公立医院医保费用管理博弈分析和策略选择

邹志辉，张 源，吴 洋，赖永洪

（1.广州医科大学附属第三医院，广东 广州 510150；2.江门市中心医院，广东 江门 529030）

在全民医保的新时代，公立医院的医疗收入与医保费用补偿直接相关，在医院取消药品和耗材加成后，医院运营收入主要来源于医疗服务收费和政府财政补助，政府财政投入虽有增长但占比较低[1]，医保费用支付已成为公立医院医疗服务成本补偿的主要渠道。然而，医保支付方式实施区域点数法总额预算和按病种分值付费以来，医保管理理念从侧重服务数量转向侧重服务质量和价值[2]，医院医保费用管理现状不容乐观，医院医保费用支付效果不理想，多数医院处于医保费用“亏损状态”[3]。同时，社会基本医疗保险管理部门及经办机构(即保方)、医疗卫生服务机构(即医方)和社会基本医疗保险的被保险方(即患方)这三者之间普遍存在着信息不对称，在“委托-代理”关系下产生不同的行为博弈。医、保、患三方在有限的医疗服务资源下基于不同的利益诉求下表现出不同的行为取向，给医院医保费用管理带来巨大挑战，公立医院既要保障患者的基本医疗服务需求，又要节省医疗服务成本，避免医保费用超支带来的运营风险。因此，公立医院须采取有效的医保费用管理策略，才能保障自身的持续健康运行。

1 公立医院医保费用管理涉及的三方主体行为博弈分析

1.1 保方和患方之间的博弈分析

保方承担着向患方提供医疗保险服务的责任。不同时期患方对医保服务有着不同的需求，与之相对应，保方“三个目录”和患方自付比例也不断调整。在现实中，有限的医保筹资水平与居民无限的医疗服务需求之间的矛盾日益凸显，患方希望承担较少的缴费义务来获取最佳保障待遇之间的矛盾是医保健康发展的最大障碍。保方在面临医疗服务费用过度上涨和医保费用支付困难时，为了维持保险基金持续运转，会对患方采取一定的约束措施，这就产生了保方和患方的行为博弈。

一般而言，基于经济人假设下，患方容易在投保后选择忽视预防保健措施来影响自身患病概率或者患病后在医疗服务上过度需求来获得健康投资回报，这容易导致医疗费用的不合理上涨。保方为防范患方道德风险的发生和保障医保基金的安全，往往采取提升保费征缴率以提高医保基金增量，或采用设立起付线、封顶线及共付段自付率等措施来提高参保人的费用控制意识，使参保人承担部分医疗费用，抑制其过度利用医疗服务行为。但如果患方负担的缴费水平或医疗费用比例过高，往往就会降低患方的保障水平，丧失“保基本”的功能并影响其参保的积极性，这就与全民医保制度的初衷相违背。

因此，在我国医保基金筹资增幅趋缓的形势下和全民健康的目标下，保、患双方博弈的均衡容易演化成由政府主导的保方通过保障诱导需求和保障约束供给的两种方式，一是加强对医方的监控；二是保障患方基本健康权益，形成“保患合谋”。具体表现上，保方通过整合三大基本医保制度、增加财政投入、增加参保人的医保费用补贴水平、提高医保报销待遇水平等措施释放潜在的医疗服务需求，甚至诱导医疗服务需求。另外，保方通过支付制度改革和医保服务协议管理等方法来约束医方的医疗服务行为来达到控制医疗费用目的。这种“保患合谋”的现象，一方面迫使医院面对被释放的相应医疗服务需求；另一方面使医院面临医疗服务费用“天花板”的医保控费压力，给医院经营与管理带来极大挑战。

1.2 保方和医方之间的博弈分析

当前，通常由保方选择符合条件的医方为患方提供基本医疗服务，实现医保基金持续健康运行的关键环节在于对医院提供的基本医疗服务的数量和质量进行监控。医方通过成为医保定点医院，可以获得稳定的患者人群和保费来源，使其拥有的医疗资源能够被充分利用，从而实现自身的社会经济效益。在传统的按医疗服务项目付费下，医疗服务项目越多，医疗机构的收益就越大，此支付方式容易诱导医方过度医疗，引发医疗费用的不合理上涨，最终导致患方医疗负担加重和医保基金入不敷出[4]。有研究表明，取消药品和耗材加成后，超过30%的公立医院出现亏损[5]。因此，保方为了防范这种医方道德风险的发生和保障医保基金的安全性往往会通过改革医保支付制度和定点协议管理等手段监管约束医方诊疗行为，这就产生了保方和医方的行为博弈。

1.2.1 模型假设

医方的策略是严格守约或虚应守约（即高明违约、变相违约，特点为钻医保协议漏洞，打擦边球，避重就轻，表现为虚挂住院、多次转诊等），保方的监管策略有严格监管或宽松监管两种。根据以上假设，构建保方与医方两个利益主体的博弈支付矩阵，见表1。

表1 保方和医方两个利益主体之间的博弈矩阵

矩阵中：A、B分别代表医方选择严格守约、保方宽松监管约束策略下，保方和医方的收益。D为保方选择宽松监管下，医方选择虚应守约做出违规行为所获得的额外收益，F为此时保方受到的损失。C为保方选择严格监管将要付出的成本，E为保方严格监管时医方被查出违规行为遭受处罚受到的损失。

1.2.2 期望得益分析

如果医方选择严格守约行为，保方宽松监管的收益大于严格监管的收益（A＞A-C），其最优的选择是宽松监管。但是当保方选择宽松监管时，医方虚应守约收益大于严格守约收益（B+D＞B），其最优选择就是虚应守约，这变成了两利益主体之间矛盾和博弈的根源。

假设医方选择虚应守约行为的概率为p，保方进行严格监管的概率为q，可以得到：医方选择虚应守约（E1）和严格守约（E2）行为的期望收益分别为：

E1=q(B+D-E)+(1-q)(B+D)，E2=B。医方保持公益性追求的目标为E2＞E1，可以解得q＞D/E。

保方选择严格监管（E3）和宽松监管（E4）的期望收益分别为：

E3=A-C，E4=p(A-F)+(1-p)A。

保方健康可持续发展追求的目标为E3＞E4，可以解得p＞C/F。

根据以上分析，医方虚应守约违规行为的额外收益D和受到保方严格监管可能遭受的处罚损失E，保方严格监管所要付出的成本C和宽松监管可能遭受的损失F这4个因素是决定和影响保方和医方两利益主体间博弈均衡的关键因素。

当医方额外收益D相对于处罚受到损失E越高时，保方进行严格监管的必要性（概率q）就会越高。当保方严格监管的成本C相对于宽松监管的的损失F越大时，医方选择虚应守约做出违规行为（概率p）就会越高。这意味着随着博弈环境的改变，医方和保方分别都是动态调整策略，且相互之间的策略选择互为前提，必定难以达到均衡。其实，由于医方和保方存在目标上的一致性。医方存在的价值就是防病、治病，而保方就是要购买防病、治病的服务，保护和提高人群的健康水平。但同时它们在利益上又是相互博弈的。因此，目标指向的一致性决定了这种博弈不可以是零和博弈，而一定要达成双方共赢。

1.3 医方和患方之间的博弈分析

在这场博弈中，医方是基本医疗卫生服务供给过程中的供方和需求的创造者，处于主导地位，而受服务的患方作为基本医疗卫生服务的需方，由于自身有限理性且对医疗保险政策认知不足[6]，因此，患方在这场信息不对称的博弈中处于下风，须委托医方代其决策倾向于高质量、低费用的医疗服务和治疗方案。而现实情况是多数公立医院医生收入是由医疗服务价格和数量决定，医方为实现自身利益最大化目标，一般会通过选择隐藏信息，如夸大疗效诱导消费或隐藏行动，如开大处方、大检查等方法谋求经济利益，从而加剧医疗费用的不合理上涨和加重患方经济负担，这就形成医方和患方两个利益主体之间的博弈。

1.3.1 模型假设

在现行医疗保险支付制度和医疗行业市场自由竞争下，医方可以采取的策略是虚应守约或严格守约，患方采取的策略有接受服务或拒绝服务两种。根据以上假设，建立医方与患方两个利益主体的博弈支付矩阵，见表2。

表2 医方和患方两个利益主体之间的博弈矩阵

B和Z分别代表医方选择严格守约，患方接受服务策略下，患方和医方的收益，-Y和Y分别代表医方选择虚应守约、患方接受服务策略下，患方和医方的收益，并且Y＞Z。R表示医方选择严格守约策略但患者拒绝服务时的社会信誉利得。

1.3.2 期望得益分析

从经济人的角度出发，医方希望得到最大的利益，从而倾向选择虚应守约的策略，而患者希望医方严格守约从而得到收益B，但患方如果知道医方将作出虚应守约策略时就会选择拒绝服务，使该医方的收益为0，这是医、患双方两个利益主体的矛盾和博弈根源，双方之间存在重复的博弈，假设患方选择做出接受服务策略的概率p，则拒绝服务的概率为（1-p）。

医方选择虚应守约（E3）和严格守约（E4）行为的期望收益分别为：

医方保持公益性追求的目标为E4＞E3，可以解得p＜R/(Y-Z+R)

根据以上分析，要使患方有较高的基本医疗卫生服务保障率（概率p），一方面保方要严格监管医方，增加医方做出虚应守约违规行为的成本，减少医方违约利得Y；另一方面医方可以增强文化软实力建设，如通过公益宣传、改善服务态度和医疗条件、减少负面新闻、提高医院口碑等途径提高社会信誉利得R。

2 讨论与建议

一直以来,医方与保方在医保费用支付上的博弈策略选择都是医院管理者感兴趣的话题，是在承受几年医保费用超支的损失基础上换来保方提高医保费用支付标准，还是建立在医、保双方良好的医保支付谈判协商机制上的“开源”。是在基本医疗服务的基础上实现严格的费用控制指标“硬着陆”，还是基于卫生经济学评价以合理诊疗为核心提供“物美价宜”的基本医疗服务上的“节流”等都值得探讨。具体而言，医院博弈点应该以医保支付效果为抓手，即医保支付与医院记账费用平衡，即保方节约其监督成本，降低严格监管的必要性（概率q），医方也减少其逐利动机，降低做出违规行为（概率p），保障了双方的利益。因为当医保支付效果不理想时，医方收益受到一定的损害，会采取推诿重症患者、虚挂住院、提高诊断费用较高组的比例等方法弥补医院运营损失。当医保支付效果较理想时，医方获得了较好的补偿，降低其逐利动机，医院的社会效益也有所体现。因此，医院需要根据自身支付效果情况适时作出应对策略。

当医保支付效果不理想时，需开源和节流策略并重，打组合拳。加大医疗技术投入获得更高支付标准；提高医院文化软实力的建设，增加社会信誉利得R；加强医院成本控制和指标测算，科学管理额度[7]；加大对医保药品和医用耗材的使用管理等。有研究表明实施医保“行政MDT”管理模式能够合理控制医保质控指标，节约医疗资源，控制医保基金不合理支出，提升医院管理水平[8]。实行价值医疗也有助于达成医疗服务供给侧和需求侧的平衡，实现医、保、患三方共赢[9]。

当医保支付效果理想时，则侧重节流策略，如加强医保服务规范化管理，利用PDCA循环法在医保管理对医疗质量的提升与费用的控制效果[10]，弥补医院医保管理的漏洞。利用医院医保管理智能审核系统提高医院医保管理质量和效率，规范医生诊疗行为和规避医院风险[11]，同时积极响应医保支付方式改革政策，注重第一诊断及主要诊疗方式确定的“病种组合”，强化病案首页的质量管理，加强临床路径管理，促进医院医保管理工作日益完善。