经腹膜外腔镜联合显微输精管吻合术治疗双侧疝术后梗阻性无精子症

彭云鹏，孙晓磊，刘俊杰，李硕丰，陈仁富

（徐州医科大学附属医院 泌尿外科，江苏 徐州 221000）

0 引言

儿童期双侧腹股沟疝修补术后输精管损伤导致的梗阻性无精子症（Obstructive azoos Permia,OA）临床上相对少见，多在婚后不育去检查时发现精液无精子才被诊断出来。有研究报道儿童期行双侧腹股沟疝手术是导致输精管梗阻的常见医源性原因[1]。由疝修补术导致的梗阻性无精子症不仅给一个家庭带来打击，而且容易给患者带来精神上的压抑和心理上的障碍。所以，大多数此类患者都有复通输精管生育子代的愿望。欧洲的指南建议这类患者采用辅助生殖的技术来满足其生育子代的愿望[2]。有学者报道此类患者的机器人辅助输精管吻合术，但由于该技术成本高昂以及技术难度大，目前没有得到广泛的推广[3]。因此，腹腔镜联合显微输精管吻合术是国内主流医院治疗双侧腹股沟疝术后梗阻性无精子症的首选方法。本文回顾性分析收治的6例双侧腹股沟疝修补术后现诊断为梗阻性无精子症的患者行经腹膜外腔镜联合显微输精管吻合术治疗的临床资料，治疗效果满意，现报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料。徐州医科大学附属医院2018年5月至2020年10月收治双侧腹股沟疝修补术后梗阻性无精子症患者6例，年龄25～36岁，患者手术前均因婚后不育到我科就诊。其临床表现：①精液常规及离心检查3次均证实为无精子症，性激素检查示睾酮（T）和卵泡刺激素（FSH）在正常范围；②精液量正常≥1.5 mL，PH值≥7.2，精浆生化检查示中性-α糖苷酶水平降低，果糖呈阳性；③查体示双侧睾丸大小、质地正常，阴囊段输精管可触及，双侧附睾增大饱满或正常，超声检查前列腺、精囊未发现明显异常，附睾细网格状改变或输精管迂曲；④女方经过我院生殖中心检查均未发现不孕因素；⑤睾丸穿刺活检见精子，输精管造影示盆腔段不显影。诊断为梗阻性无精子症。

1.2 方法

1.2.1 手术方法：患者施全麻，麻醉起效后取平卧位。常规消毒下腹及会阴部，铺无菌巾单，留置导尿管。沿脐下缘做1.0 cm横形切口，分离至腹膜前间隙，用一次性可视腹膜外扩张器，建立腹膜外空间；置入10 mmTrocar注气压力12 mmHg接着进25°storz镜头，然后直视下于麦氏点和反麦氏点分别置入5 mmTrocar。接着置入腹腔镜操作器械，在双侧内环口处辨认精索，于精索后内侧寻找输精管，远端输精管予以充分游离至膀胱侧后方，术中注意保护输精管血供和腹壁下的血管束。F8号脑室引流管圈套标记分离好的远端输精管。然后关闭气腹，行双侧腹股沟原切口，显露出腹股沟管内精索与近端输精管，切除近端输精管梗阻段，挤出近段输精管内液体生理盐水稀释涂片，高倍镜下见精子证明近端输精管通畅。借助脑室引流管的标记容易找到远端输精管并牵引至切口平面，以小套管针穿刺远端输精管，注射器推注稀释美蓝液，见尿液变成蓝色，证明远端输精管通畅。切除远端输精管的梗阻段，将充分游离好的输精管两端用输精管固定器固定对位，在腹股沟切口内无张力对齐，10倍显微镜下应用10-0 Prolene缝线行输精管双层6点端端吻合，输精管周组织用8-0 Prolene缝线减张缝合，对侧输精管行同样吻合。充分止血，观察无明显出血后，关闭切口。

1.2.2 术后处理及随访：术后对症支持治疗，卧床休息2～3 d，使用抗生素1～3 d，嘱患者术后4周内避免性生活，术后3个月内避免剧烈运动。术后随访采用门诊复诊联合电话问诊的方式，随访患者无术后并发症。术后8周进行精液分析复查，之后每隔1个月复查1次精液分析，观察精液中有无精子以及精液的质量，直至女方受孕或者病例失访。术后精液分析检查中发现精子即为输精管复通成功。

1.3 观察指标。年龄、手术用时、术中出血量、精液中查到精子天数。

1.4 统计学分析。对表中所有数据采用SPSS 20.0统计学软件进行分析，用（）来表示计量资料。

2 结果

6例患者均顺利完成双侧腹膜外途径腔镜联合显微镜双侧输精管显微吻合术，手术用时（290±41）min；术中出血量（70±15）mL。术后均获随访，随访时间3～15个月见表1。1例病人在术后15个月时配偶自然怀孕。

表1 患者的一般资料

3 讨论

医源性输精管损伤导致的梗阻性无精子症(OA)中儿童期腹股沟疝手术是最常见的原因，亦有儿童期腹股沟疝修补术影响到睾丸的血供甚至出现睾丸萎缩这样严重并发症的报告[4]。腹股沟疝手术相关的输精管道损伤，可由术中切断、钳夹或电凝输精管引起[5]。患者儿童期腹股沟疝手术中如果发生双侧输精管损伤，成年婚后将会因梗阻性无精子症而出现不育。本文的6例患者，均有儿童时期行双侧腹股沟疝修补术的手术史，这表明该手术在一部分患者中会引起输精管道损伤，进而导致梗阻性无精子症。双侧腹股沟疝术后输精管损伤相关的无精子症，输精管损伤部位以及损伤程度是不可预测的，输精管远端可能离断在腹股沟内环口，也可能出现大段的缺损。因为不可预测的输精管损伤位置以及闭塞长度，所以远端输精管断端的探查难度很大，若采用开放手术进行探查，切口会相对较大，损伤也会相对较大，这样输精管的吻合张力会很大、吻合难度也会很大，对患者造成的损害反而更大。Kim[6]在2004年报道了1例腹腔镜联合的输精管吻合，但只行了单侧吻合。近年来随着显微外科技术以及腹腔镜技术的蓬勃发展，国内有学者报道了经腹腔途径的腔镜辅助显微镜技术行双侧输精管吻合术[7]，这种技术创新性和手术经验的联合，为儿童期双侧腹股沟疝术后梗阻性无精子症患者输精管的复通提供了技术保证和更好的方法选择[8]。

本研究对6例儿童期双侧疝术后梗阻性无精子症患者先行输精管造影，然后行腹膜外途径腔镜输精管探查辅助显微镜输精管吻合术治疗得出：儿童的双侧输精管纤细，输精管通常与疝囊后壁相邻比较紧密，若患者儿童期行腹股沟疝手术易伤及输精管。此类患者儿童期输精管的损伤部位常常在腹股沟内环口或者在内环口附近，如果发生输精管的离断，那么远端输精管易缩入腹膜后盆腔，成年后开放手术不易找到；值得注意的是分离输精管时，应避免输精管二次损伤；腹膜外途径腔镜探查时可见远端输精管变细，可能是由于精液中雄激素或生长因子等不能在此部位发生作用造成的。在显微镜下可以做到输精管微点精确定位吻合，并且可以做到输精管的双层吻合，这样输精管断端对合的比较准确，同时可以防止输精管黏膜对位不良或有组织嵌入等。然而，有时候远端输精管口径明显偏细，两处断端无法对合整齐，这种情况下我们采用改良单层吻合，并在外层进行良好的加固。当然能确保吻合段输精管血液的良好供应，以及组织无创伤的方式处理，这也是至关重要的；术前行双侧输精管造影有利于明确近端梗阻部位；当然也有腹腔段输精管萎缩的可能。尽量完善术前检查并明确诊断可减少术中的不确定性[9]。本文6例患者在术后3～15个月后精液中均查到精子，1例自然怀孕。开放手术治疗此类患者时，手术成功率相对较低[10]。腹膜外途径腔镜技术的应用使远端输精管的寻找变得相对容易，并能充分游离输精管最大限度的降低了吻合张力，腹膜外途径腔镜不进腹腔又避免了更大的手术副损伤，而显微外科技术的输精管无张力吻合，小切口、不干扰腹股沟，不仅使操作变得简单，而且大大提高了该手术的成功率。

综上所述，腹膜外途径腔镜联合显微镜输精管吻合术为儿童期双侧腹股沟疝术后梗阻性无精子症患者提供了很好的输精管复通和自然受孕的机会，这种手术方式不失为一种极具推广价值的治疗方式。当然，受限于较少的例数，要获得令人信服的结果，下一步需加大样本量来做进一步的研究。