拮抗剂方案中Gn的用量对lVF-ET临床结局的影响

广东省揭阳爱维艾夫医院（522000）陈圆双 蔡冰红 刘蓓媚

促性腺激素释放激素(Gonadotropin releasing hormone，GnRH)拮抗剂方案是目前体外受精-胚胎移植（In vitro fertilizatim and embryo transfer，IVF-ET）中常用的助孕治疗方案，其可通过控制内源性促性腺激素（gonadotropins，Gn）的分泌，调节机体异常的性激素水平，进而改善子宫内膜微环境，有助于胚胎着床[1][2]。但有研究指出，GnRH拮抗剂方案中减少Gn用量对预防卵巢过度刺激综合征（Ovarian hyperstimulation syndrome，OHSS）的发生有积极意义，但对于临床结局的影响尚无统一意见[3]。鉴于此，本研究旨在分析IVF-ET助孕治疗中GnRH拮抗剂方案采用不同Gn剂量的临床结局。具体报道如下。

1 对象与方法

1.1 研究对象 回顾性分析，采集2020年1月～2020年10月在揭阳爱维艾夫医院接受IVF-ET的96例患者临床资料，根据GnRH拮抗剂方案中Gn用量分为A组（48例，225IU/d）和B组（48例，150IU/d）。入选标准：（1）纳入标准：①存在IVF-ET指征；②月经周期规律；③首次行IVFET治疗；④年龄25～35岁；⑤抗米勒管激素（antimullerian hormone，AMH）为2～5ng/ml；⑥基础窦状卵泡数(antral follicular count，AFC)＞8个；体质量指数（Body Mass Index，BMI）为18.5～24.9。（2）排除标准：①子宫畸形；②既往有子宫或卵巢手术史；③伴恶性肿瘤；④冻胚移植。A组年龄25～35岁，平均（31.25±2.07）岁；不孕年限2～6年，平均（4.21±0.84）年；AMH为2～5ng/ml，平均（3.57±0.85）ng/ml。B组年龄25～35岁，平均（31.32±2.01）岁；不孕年限2～5年，平均（4.13±0.77）年；AMH 2～5ng/ml，平均（3.62±0.83）ng/ml。两组一般资料比较（P＞0.05），有可对比性。

1.2 方法 治疗方法：A组采用高剂量Gn的GnRH拮抗剂方案治疗：于月经期开始的第5～6d开始给予果纳芬治疗，以225IU/d剂量为启动剂量，期间根据B超监测患者卵泡直径及激素水平适当调整剂量，采用灵活方案，当卵泡直径为12～14mm或雌二醇(estradiol，E2)水平为150～400pg/ml时，加用思则凯0.25mg/次，1次/d，于早晨皮下注射，果纳芬一直给药至人绒毛膜促性腺激素(human chorionic gonadotropin，HCG)注射日的前一天，日剂量不超过450IU，总量＞2000IU。思则凯给药至HCG日。B组采用低剂量Gn抗剂方案治疗：于月经期开始的第5～6d开始采用果纳芬治疗，以150IU/d为启动剂量，期间根据B超监测患者卵泡直径及激素水平适当调整剂量，采用灵活方案，当卵泡直径为12～14mm或E2水平为150～400pg/ml时加用思则凯，果纳芬一直给药至HCG注射日的前一天，日剂量不超过450IU，总量＜1800IU，思则凯用法与A组一致（对于正常储备的年轻患者采用常规的卵巢刺激剂量，果纳芬为150～225IU/d，本研究B组和A组分别采用150IU/d、225IU/d为启动剂量）。

两组均当超声发现有3个卵泡直径≥16mm时，给予HCG 3000～6000单位皮下注射，并于注射35～38h后经阴道超声指导取卵，培养39～40h后进行IVF体外受精，均取卵日即开始黄体支持，均对符合鲜胚移植的患者采用鲜胚移植第3天卵裂期胚胎2枚，移植后密切随访OHSS的发生率，移植后28～30天B超见孕囊及胎心确诊为临床妊娠。

1.3 评价指标 ①获卵数：记录并对比两组Gn总量、HCG日E2水平及平均获卵数；②临床结局：统计多胎率，随访至孕12周的妊娠情况，统计两组临床结局，包括妊娠率、MII卵率、2PN优胚率、多胎率及OHSS发生率。妊娠率=（妊娠例数/总例数）×100%；多胎率=（多胎例数/妊娠例数）×100%；OHSS发生率=（OHSS发生例数/总例数）×100%。

1.4 统计学方法 采用SPSS24.0统计学软件，计数资料以%和n表示，组间比较采用χ2检验；计量资料均行正态分布检验，符合正态分布采用“±s”表示，组间用独立样本t检验，以P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 两组治疗周期临床特征比较 B组Gn总量少于A组、HCG日E2水平均低于A组，差异有统计学意义（P＜0.05）；组间其他资料比较，差异无统计学意义（P＞0.05）。见附表1。

附表1 两组治疗周期临床特征比较

2.2 两组临床结局比较 两组MII卵率、2PN优胚率、鲜胚妊娠率、多胎率、OHSS发生率比较，差异无统计学意义（P＞0.05）。见附表2。

附表2 两组临床结局比较[n(%)]

3 讨论

IVF-ET是一种辅助生殖技术，对于经常规治疗无效的不孕不育患者，选择控制性超排卵，随后行IVF-ET治疗手段可取得较好的临床效果[4]。

控制性超排卵是IVF-ET的关键环节，主要通过利用外源性Gn诱导多个卵泡发育和成熟，从而获得多个优质卵泡的手段[5]。GnRH拮抗剂方案是目前控制性超排卵治疗中常用的治疗方案，但其中Gn用量目前临床尚未完成阐明，仍需进一步探索。本研究结果显示，与A组比较，B组Gn总量较少，HCG日E2水平较低，但两组平均获卵数、MII卵率、2PN优胚率、鲜胚妊娠率、多胎率、OHSS发生率比较无明显差异，表明减少GnRH拮抗剂方案中Gn用量不会影响获卵数及妊娠结局，可避免HCG日E2水平过分升高。分析原因为，果纳芬作为一种Gn，可促进性激素的分泌和生成，其临床推荐正常使用范围为150～225IU/d，期间根据B超检测患者卵巢反应调整剂量。而有研究指出，果纳芬效果较强，在卵巢储备功能正常的情况下，采用较低剂量的果纳芬即可使卵巢发生反应，刺激卵泡液分泌增加，促进卵泡发育成熟，进而引起排卵[6]。因此，低剂量的果纳芬不会影响IVF-ET临床结局。而大剂量的果纳芬会导致卵泡募集过多，可引起E2水平迅速升高。通过采用最低日剂量的果纳芬可避免对卵巢产生过度刺激，避免HCG日E2水平过分增高[7]。但本研究结果中B组OHSS发生率略低于A组，但两组OHSS发生率比较无明显差异，这可能与本研究纳入样本量较少和观察时间较短有关，研究结果还待临床加大样本量进一步验证。此外，思则凯为黄体激素释放激素（Luteinizing hormone-releasing hormone，LHRH）拮抗剂，其可与内源性LHRH竞争性地结合垂体细胞膜受体，控制内源性Gn（LH和FSH）的分泌，在卵巢经果纳芬刺激后使用可达到人为控制排卵目的，改善子宫内膜微环境，有助于胚胎着床。

综上所述，GnRH拮抗剂方案中Gn用量减少不会影响IVF-ET平均获卵数及MII卵率、2PN优胚率、鲜胚妊娠率、多胎率、OHSS发生率等临床结局，且可避免HCG日E2水平过分增高。