消肿促愈汤塌渍治疗低位肛周脓肿60例*

沙静涛，张西安，雷倩，易义成，曹凯，杨志倩

1.西安市中医医院，陕西 西安 710021；2.陕西中医药大学，陕西 咸阳 712000

肛周脓肿属中医学“肛痈”范畴，是肛周各个组织间隙内发生的化脓性炎症，具有起病急、发病快、病情发展迅速等特点。近几年，肛周脓肿的发病率呈上升趋势，在外科疾病其所占的比例是3%～5%，在肛肠疾病中的比例是8%～25%［1］。此病一旦确诊需尽快行外科手术治疗，不可拘泥于抗生素保守治疗。但手术的结束并不意味着疾病的结束，术后创面的愈合也同样重要。由于肛门位置特殊，术后每日排便可增加创面感染的概率，脓肿的治疗原则是彻底切开排脓、引流通畅，肛周脓肿术后的创面一般是不缝合的，且创面较大较深，患者术后恢复过程中容易出现疼痛、创面水肿、分泌物增多等问题。因此，如何缩短创面愈合时间，提高患者术后的生活质量成为亟需解决的问题。

《疡科纲要》言：“疮疡为病，发见于外，外治药物，尤为重要。”肯定了外治法在中医外科疾病治疗中的重要性。中医对肛周脓肿认识较早且较为全面，对肛痈的治疗也独具特色，尤其是在促进创面愈合方面有确切疗效。笔者将消肿促愈汤塌渍运用于肛周脓肿术后，取得满意疗效，现报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料选取2018年6月至2020年2月就诊于西安市中医医院行低位肛周脓肿根治术的120例低位肛周脓肿患者为研究对象，按照随机数字表法分为治疗组和对照组，每组各60例。治疗组男46例，女14例；年龄（37.37±10.00）岁。对照组男49例，女11例；年龄（36.47±9.18）岁。两组患者一般资料经统计学处理，差异无统计学意义（P＞0.05），具有可比性。

1.2 诊断标准符合《新编中国痔瘘学》［2］中肛周脓肿的诊断标准，确诊为低位肛周脓肿（指位于肛提肌之下，包括肛周皮下脓肿、坐骨直肠间隙脓肿、肛管前后间隙脓肿、低位括约肌间脓肿）。

1.3 病例纳入标准符合上述诊断标准；年龄18～65岁；既往无肛瘘及肛周脓肿手术史，肛门功能无异常；无手术禁忌证，且自愿手术者；术后未使用影响本实验结果的其他药物；能遵嘱执行，并定期复诊者。

1.4 病例排除标准合并有严重呼吸、血液系统疾病、内分泌紊乱、癌症肿瘤、精神病者；肛门直肠神经官能症、肛周皮肤病、性病者；妊娠期、哺乳期及月经期妇女；因外伤所致肛周脓肿；有结核或者肠道克罗恩病，影响创面愈合者；抗生素使用时间＞3 d，血糖难以控制或波动明显的糖尿病患者；出现药物过敏或不良反应者；不能按时治疗及复诊者。

1.5 治疗方法

1.5.1 对照组 对照组患者在手术后给予生理盐水塌渍，具体操作方法：将纱布放入温度适宜的生理盐水中浸湿，患者侧卧位双腿屈曲，将肛周创面充分暴露，护士将温度适宜的生理盐水纱布敷于创面，每次20 min，期间可更换纱布，每天2次，晨起便后、晚饭后在肛门清洗干净后开始塌渍，连续使用14d［5］。

1.5.2 治疗组 治疗组患者在手术后给予自拟消肿促愈汤塌渍，具体药物组成：马齿苋30 g，侧柏叶15 g，苍术15 g，防风15 g，枳壳15 g，土茯苓30 g，黄柏20 g，蒲公英30 g，白及15 g，地榆15 g。上述药由本院煎药房煎制封袋，每袋200 mL。塌渍方法：患者便后将肛周冲洗干净，取1袋药液放入盆中加入开水1 L浸泡，待温度合适后，将药液倒入换药碗中，浸湿纱布，患者侧卧位，双腿屈曲，将肛周创面充分暴露，护士将温度适宜、带有药液的纱布敷于创面，患者侧卧位双腿屈曲，将肛周创面充分暴露，护士将温度适宜、带有药液的纱布敷于创面，每次20 min，期间可更换纱布，每天2次，晨起便后、晚饭后在肛门清洗干净后开始塌渍，连续使用14 d。

1.6 观察指标

1.6.1 炎性因子 检测两组患者治疗前后C反应蛋白（C reactive protein，CRP）和白细胞介素－6（interleukin－6，IL－6）水平变化情况。

1.6.2 创面分泌物评分标准 在药物治疗3 d、7 d、14 d对两组患者的创面分泌物进行评分，评分标准如下：0分为无分泌物，敷料无浸湿；1分为创面分泌物少量，敷料浸湿面积＜1／3；2分为创面分泌物适中，敷料浸湿面积＞1／3～2／3；3分为创面分泌物较多，敷料浸湿面积＞2／3。

1.6.3 肉芽组织评分标准 在药物治疗3 d、7 d、14 d对两组患者的肉芽组织生长情况进行评分；0分为肉芽组织生长较好，创面基本愈合；1分为肉芽组织生长旺盛、色鲜红，创面呈颗粒状；2分为肉芽组织生长旺盛、色淡红，创面平坦；3分为肉芽组织生长缓慢，色灰暗，创面凹陷。其评分值越小表示愈合程度越好。

1.6.4 创面愈合时间 肉眼观察从术后第1天至创面完全上皮化所需要的时间。

1.7 疗效判定标准参照《中医病证诊断疗效标准》［3］于术后3周评价临床疗效。痊愈：临床症状体征完全消失，创面完全上皮化；显效：临床症状体征明显缓解，创面上皮面积缩小≥75%；好转：临床症状体征有所缓解，创面愈合情况一般，创面上皮面积缩小25%～75%；无效：临床症状体征无改善，创面无愈合。

有效率＝（痊愈＋显效）／n×100%

1.8 统计学方法采用SPSS 22.0统计软件进行数据分析，计量资料采用t检验进行检验，不符合正态分布的用矫正t检验，结果以均数±标准差（±s）表示，计数资料采用χ2检验。P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 两组低位肛周脓肿患者治疗前后CRP、IL－6水平比较两组患者治疗3 d和治疗7 d CRP、IL－6水平低于治疗前，且治疗组治疗3 d低于对照组治疗3 d，差异具有统计学意义（P＜0.05），治疗组治疗7 d CRP、IL－6水平与对照组治疗7 d比较，差异无统计学意义（P＞0.05），见表1。

表1 两组低位肛周脓肿患者治疗前后CRP、IL－6水平比较 （±s，ng·L－1）

表1 两组低位肛周脓肿患者治疗前后CRP、IL－6水平比较 （±s，ng·L－1）

注：与本组治疗前比较，*P＜0.05；与对照组治疗后比较，△P＜0.05

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2.2 两组低位肛周脓肿患者创面分泌物与创面肉芽组织评分比较治疗组治疗3 d和治疗7 d的创面分泌物评分低于对照组，差异具有统计学意义（P＜0.05），两组患者治疗14 d创面分泌物评分比较，差异无统计学意义（P＞0.05）。治疗组治疗3 d、治疗7 d和治疗14 d的创面肉芽组织评分低于对照组，差异具有统计学意义（P＜0.05），见表2。

表2 两组低位肛周脓肿患者创面分泌物与创面肉芽组织评分比较 （±s，分）

表2 两组低位肛周脓肿患者创面分泌物与创面肉芽组织评分比较 （±s，分）

注：与对照组比较，*P＜0.05

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2.3 两组低位肛周脓肿患者创面愈合时间比较治疗组创面愈合时间短于对照组，差异具有统计学意义（P＜0.05），见表3。

表3 两组低位肛周脓肿患者创面愈合时间比较 （±s，d）

表3 两组低位肛周脓肿患者创面愈合时间比较 （±s，d）

注：与对照组比较，*P＜0.05

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2.4 两组低位肛周脓肿患者临床疗效比较治疗组有效率为98.3%，对照组有效率为88.3%，两组有效率比较，差异具有统计学意义（P＜0.05），见表4。

表4 两组低位肛周脓肿患者临床疗效比较 例（%）

3 讨论

肛痈最早出自《灵枢·痈疽》，文中曰：“发于尻，名曰锐疽……发于股阴，名曰赤施。”《外证医案汇编·肛痈》云：“肛痈者，即脏毒之类也，始起则为肛痈，溃后即为痔瘘。病名虽异，总不外乎醉饱入房，膏粱厚味，炙博热毒，负重奔走，劳碌不停，妇人生产努力，以上皆能气陷阻滞，湿热瘀毒下注，致生肛痈。”低位肛周脓肿的病因大体可以分为三类，即外因（风、寒、暑、湿、燥、火之邪经人体皮肤腠理入侵，致局部气血运行不畅，日久郁而化热，阳热之邪煎灼气血，血败肉腐则成疮疡痈疽）、内因（素体本虚易感染邪毒，或肺、脾、肾三脏阴血亏虚，致湿热之邪乘虚下注肛门所致）和不内外因（包括饮食不节、外伤、过度劳累、产妇用力产子）。

“脓成当以刀针决”充分体现了古人对肛周脓肿治法的态度，然而肛痈通过手术只能去其有形之病而未去其无形之因，致病的湿热火毒之邪仍留存于创面［4－5］。《灵枢·痈疽论》曰：“大热不止，热盛则肉腐，肉腐则为脓，火毒名曰痈。”腐肉和脓是由热毒所致，通过手术可祛除腐肉和脓血，但体内热毒和火毒仍存在［6－7］。手术所用器械古人称之为金器，金器所致创面为创伤，创伤会导致瘀血、痰湿及气血运行不畅，如《外科全生集》云：“脓之来也，必有气血，气血之化，必有湿也”。

肛痈术后创面存在湿、热、毒、瘀的特点，这些致病因素若不及时祛除，不仅可导致创面愈合迟缓或不良，又可致复发。

目前，对肛周脓肿的发病原因及机制比较认同的有4种［8－9］：①感染学说：肛腺感染、肛周疾病或肛周外伤引起的感染，其中肛腺感染在脓肿的发病中扮演重要角色；②性激素学说：流行病学研究发现肛周脓肿好发于20～40岁，且男性多于女性；③免疫学说：回顾临床病例可发现血糖控制不佳的糖尿病患者、恶性肿瘤患者及长期服用激素的患者好发肛周脓肿，这些人有免疫力下降这个共性；④胚胎因素：肛周脓肿的发生与先天发育有一定关系。

创面愈合是指在致伤因子作用下造成组织缺损后，局部组织通过再生、修复、重建，进行修补的一系列病理生理过程［10］，根据创面的损伤程度及有无感染创面愈合分为一期愈合和二期愈合，二期愈合具有以下特色：①由于坏死组织多或由于感染引起局部组织变性、坏死，炎症反应明显，只有感染被控制，坏死组织被消除，修复才能开始；②伤口大，收缩明显，伤口底部及边缘长出大量的肉芽组织才能将伤口填平；③愈合时间长，形成的瘢痕也大。肛周脓肿术后的创面愈合属于二期愈合，其术后应激性炎症反应明显、分泌物多、创面较大较深、创面的愈合时间相应也会延长［11－13］。

本次研究所选用的炎症因子血清IL－6和CRP是检测早期炎症反应的敏感指标［14］。促炎因子IL－6具有抗感染、刺激炎症细胞生长、促进细胞分化和加速细胞急性期蛋白合成的作用［15］。血清IL－6的浓度在健康人体内较低，在发生炎症、感染、创伤以及一些癌症患者体内会出明显增高。研究发现，患者感染3 h后血清中IL－6达到高峰，以后逐渐下降直至消失［16－17］。因此，血清IL－6可作为判断早期炎症及感染的敏感性指标。CRP是急性时相蛋白，在炎症反应中起着积极作用，使人体具有非特异性抵抗力。当机体受到创伤、感染等时，CRP在血液中浓度会在短时间内快速升高，通常在机体出现炎性反应6 h之内，血液中的CRP就会升高，并且在24～48 h，血液中的CRP浓度会达到高峰，机体在发生炎性反应的刺激下升高程度与感染轻重成正比例［18－19］。

塌渍又称湿敷法，是传统外治法之一。操作方法：将饱含药液的纱布或棉絮敷于患处局部谓之塌，将患处浸泡于药液之中谓之渍，二者组合于一起谓之塌渍疗法［20］。如《医宗金鉴》曰：“软帛叠七、八重，蘸汤勿令大干，复于疮上，两手轻按片时，帛温再换，如此再按四、五次。”塌渍原理用现代研究阐述类似于主动运动，使低浓度的渗出液流向高浓度的药液，从而使创面渗出减少或者停止渗出，促进炎症的消退［21］。药物外用不经口服可避免首过效应和肝脏肾脏的代谢，对胃黏膜也不会产生刺激，具有适应人群广、操作便捷、价格便宜、使用安全等优点。

基于肛痈术后创面存在湿、热、毒、瘀等特点，笔者以清热燥湿、消肿止痛、收敛生肌为治疗原则，自拟消肿促愈汤塌渍，可取得满意疗效。消肿促愈汤方药中黄柏、马齿苋、土茯苓具有清热解毒、燥湿之效；蒲公英可清热解毒、消肿散结；侧柏叶消肿散毒、凉血止血；苍术、防风运脾除湿；枳壳行气止痛；白及、地榆凉血生肌。

现代药理学研究显示，马齿苋提取液对志贺菌、大肠埃希菌具有很强的抑菌作用［22］，在动物实验中发现，马齿苋多糖对小鼠腹腔巨噬细胞的吞噬率和吞噬指数有明显提升作用，可促进淋巴细胞的转化，加强免疫力［23］。现代药理研究发现，侧柏叶提取出的挥发油对细菌生长有较好的抑制作用［24］。苍术在抑菌消毒、抗感染等方面作用明显［25］。防风具有抗菌、抗感染、解热镇痛、抗过敏等作用［26］。蒲公英具有抗内毒素、加强免疫力、广谱抗菌等作用，对金色葡萄球菌、表皮葡萄球菌、溶血性链球菌、卡他球菌也有明显的抑制作用［27］。秦瑞等［28］通过对土茯苓水煎液的研究发现，土茯苓在体外抑菌方面有较强作用，在治疗湿疹伴发金黄色葡萄球菌感染方面疗效确切；殷网虎等［29］研究发现，在抑制耐药菌生长这一方面，土茯苓相对传统抗生素更具有优势，尤其是对耐药埃希氏大肠杆菌。付小梅等［30］通过色谱法从枳壳中黄酮类成分分离出柚皮苷，对柚皮苷用光谱解析，发现柚皮苷对金黄色葡萄球菌、大肠杆菌、痢疾和伤寒杆菌有显著抑制作用。张莉［31］通过对黄柏及其复方提取物研究发现，黄柏及其复方提取物对大肠杆菌的抑制效果较好，且其复方制剂抑菌谱更广。野菊花在体外对金黄色葡萄球菌、大肠杆菌、白喉杆菌、结核杆菌及白色念珠菌等有明显抑制作用［32］；同时还有研究发现，野菊花对因异性蛋白引起的炎症反应效果较好，其挥发油对化学性致炎因子引起的炎症反应效果较好［33］。黎笑兰等［34］研究中发现，对溃疡性结肠炎大鼠进行白及多糖灌胃，结果显示，白及多糖通过抑制大鼠炎性反应及氧化应激抑制可降低溃疡性结肠炎大鼠血清IL－1β、IL－10、肿瘤坏死因子α及结肠组织中mRNA表达水平。地榆具有抗炎、抗菌、抗衰老、抗肿瘤、止血等作用，刘维等［35］在研究地榆对子宫内膜癌细胞凋亡及炎症因子表达的影响中发现，地榆能促进子宫内膜癌细胞凋亡，抑制炎症因子IL－1β、IL－8和肿瘤坏死因子－α的分泌。

综上，消肿促愈汤塌渍可降低低位肛周脓肿患者术后血清炎症因子水平、减少创面分泌物、加快创面肉芽组织生长，从而促进创面愈合，缩短创面愈合时间。