中西医结合Ⅰ期心脏康复对急诊PCI急性ST段抬高型心肌梗死患者左心功能的影响

韦冬梅，何汉康，陈 剑，朱仕现，李 安，石 磊

(柳州巿中医医院(柳州市壮医医院)，广西 柳州 545001)

急性心肌梗死是冠心病最危重的类型，病死率高，及时有效地开通梗死相关血管能显著改善急性心肌梗死患者预后[1]。但部分患者虽然行经皮冠状动脉介入治疗(percutaneous coronary intervention,PCI)开通了罪犯血管，但仍存在部分心肌坏死，最终发生心功能不全，严重影响患者预后和生活质量。越来越多的研究表明，心脏康复能改善冠心病患者心功能、降低病死率[1]。但对急性心肌梗死患者进行早期康复治疗，一些人可能还存在顾虑，担心会不会加重心脏的负荷而导致心力衰竭、恶性心律失常甚至心脏破裂的发生，因此国内外对于心肌梗死患者进行的心脏康复，大多是从出院后2～4周开始，也就是Ⅱ期心脏康复，而对于Ⅰ期心脏康复研究得较少。中医传统运动八段锦是国家体育总局推荐的四种健身气功之一，具有“柔和缓慢、圆活连贯、松紧结合、动静相兼”的特点，既往的研究证实其可以改善冠心病PCI术后患者心功能,调节患者心理状态,提高患者的生活质量[2-4]。因此笔者选择坐式八段锦作为急性心肌梗死患者早期心脏康复运动处方的内容，观察中西医结合Ⅰ期心脏康复对行急诊PCI的急性ST段抬高型心肌梗死(ST-segment elevation myocardial infarction,STEMI)患者左心功能和近期预后的影响。

1 资料与方法

1.1纳入标准 ①符合《急性ST段抬高型心肌梗死诊断和治疗指南》[5]的诊断标准；②30岁≤年龄≤75岁；③经冠脉造影检查确诊，无介入治疗禁忌证，PCI均取得成功；④术后患者Killip分级为Ⅰ～Ⅱ级；⑤无严重呼吸系统疾病；⑥关节运动正常，无关节炎及骨病病史；⑦均被告知本研究并签署知情同意书。

1.2排除标准 ①凝血功能障碍者；②入院前3个月内有手术及外伤史、脑出血史或存在抗凝禁忌者；③血流动力学不稳定(心源性休克、急性左心衰)者；④有不稳定型心绞痛者；⑤有未控制的严重心律失常者；⑥运动系统功能障碍，影响康复进行者；⑦妊娠或哺乳期妇女；⑧严重肝肾功能异常者；⑨对本研究理解和依从不够、无法配合与随访等。

1.3一般资料 选取2018年5月—2019年5月在柳州市中医医院胸痛中心行急诊PCI的80例STEMI患者作为研究对象。使用SPSS 17.0软件产生的随机数字序列将患者随机分配至治疗组、对照组，每组40例。因进行心脏康复无法对患者设盲，故本研究对结局指标检测者和结局指标评价者实施单盲。2组患者性别、年龄、血压、罪犯血管、用药、合并症及吸烟史等一般资料比较差异均无统计学意义(P均>0.05)，具有可比性，见表1。本研究已经获得柳州市中医医院伦理委员会审核通过(2019KY-YN-012-01)。

表1 2组行急诊PCI的急性ST段抬高型心肌梗死患者一般资料比较

组别例数药物/例(%)ACEIβ受体阻滞剂调脂药物双联抗血小板药物合并症/例(%)高血压病糖尿病高血脂症吸烟/例(%)治疗组4036(90)35(87)38(95)40(100)19(47)12(30)16(40)14(35)对照组4036(90)36(90)38(95)40(100)18(45)13(32)17(42)13(32)

1.4治疗方法

1.4.1对照组 按《急性ST段抬高型心肌梗死诊断与治疗指南》[5]要求，所有患者确诊急性STEMI后均立即嚼服肠溶阿司匹林300 mg、口服替格瑞洛180 mg和阿托伐他汀80 mg。PCI术后均按指南要求常规给予抗凝、抗血小板、调脂稳定斑块、β受体阻滞剂以及血管紧张素转换酶抑制剂等药物治疗。同时给予患者常规健康教育，主要包括戒烟教育、生存教育，危险因素控制宣教等。

1.4.2治疗组 在对照组治疗基础上根据《中西医结合Ⅰ期心脏康复共识》[6]中PCI术后Ⅰ期心脏康复应用建议，在住院期间，患者PCI术后一旦脱离急性危险期，病情稳定，即可开始心电监护下的康复干预。选用坐式八段锦作为运动处方，坐式八段锦按照《调神养心康复操》[7]中坐式八段锦动作要领进行。第1、第2天主要为观看视频，康复护士进行动作要点讲解，第3天开始跟随康复护士做动作，每日1次，每次15～30 min，直至出院，时间为1周。

1.5观察指标 ①实验室指标：分别于入院24 h内、PCI术后1周、PCI术后3个月清晨空腹状态下采集患者静脉血3～4 mL，经高速离心处理后，采用雅培i2000全自动化学发光免疫分析仪检测2组患者血清N末端脑钠肽前体(NT-proBNP)、血管紧张素Ⅱ(AngⅡ)水平。②心脏彩超：分别于入院24 h内、PCI术后1周、PCI术后3个月采用飞利浦IE33彩超行心脏彩超检查，检测2组患者的左室射血分数(LVEF)、左室短轴缩短率(FS)、每搏量(SV)、左室舒张末期内径(LVEDd)、左室收缩末期内径(LVEDs)。③心功能：分别于PCI术后1周、PCI术后3个月进行心功能分级积分(纽约心功能分级)和6 min步行试验评估心功能情况。心功能积分按Ⅰ级积1分，Ⅱ级积2分，Ⅲ级积3分，Ⅳ级积4分计算。④不良事件：观察2组再发心肌梗死、心绞痛、恶性心律失常、再次血运重建、心力衰竭、全因死亡等心血管不良事件发生率情况。

2 结 果

2.12组不同时间血清NT-proBNP、AngⅡ水平比较 2组患者术后1周、术后3个月的NT-proBNP及AngⅡ水平均较入院24 h内明显降低，且治疗组术后1周、术后3个月的NT-proBNP及AngⅡ水平均明显低于同期对照组，差异均有统计学意义(P均<0.05)。见表2。

表2 2组行急诊PCI的急性ST段抬高型心肌梗死患者NT-proBNP、AngⅡ水平比较

2.22组不同时间心脏彩超结果比较 2组患者术后1周、术后3个月的LVEF、FS、SV、LVEDd、LVEDs均较入院24 h内明显改善，且治疗组术后1周和术后3个月的上述指标均明显优于对照组，差异均有统计学意义(P均<0.05)。见表3。

表3 2组急诊PCI的急性ST段抬高型心肌梗死患者心脏彩超结果比较

2.32组术后1周、术后3个月心功能分级及6 min步行距离比较 术后1周，2组心功能分级积分6 min步行距离比较差异均无统计学意义(P均>0.05)。术后3个月，2组心功能分级积分低于术后1周，且治疗组明显低于对照组，差异均有统计学意义(P均<0.05)； 2组6 min步行距离均增加，且治疗组明显多于对照组，差异均有统计学意义(P均<0.05)。见表4。

表4 2组行急诊PCI的急性ST段抬高型心肌梗死患者6 min步行距离及心功能分级积分比较

2.42组术后1周、术后3个月心血管不良事件比较 2组术后1周心血管事件发生情况比较差异无统计学意义(P>0.05)，治疗组术后3个月心血管不良事件发生率明显低于对照组(P<0.05)。见表5。

表5 2组行急诊PCI的急性ST段抬高型心肌梗死患者心血管不良事件比较 例(%)

3 讨 论

尽管近10年来随着PCI技术的不断发展和胸痛中心就诊模式的完善，越来越多的STEMI患者能得到及时有效的再灌注治疗，30 d病死率从20%以上逐渐下降至5%以下[8]，但仍有约20%的患者会在1年内再发心肌梗死[9]，急性心肌梗死仍然是全世界范围内高发病率的疾病，是致死的主要原因，严重威胁人类健康。目前对急性心肌梗死患者关注的重点仍然在于急性期的抢救和治疗，而对于PCI术后的心脏康复没有足够的重视，此类患者由于心肺功能下降、运动耐力降低导致许多患者无法重新融入社会承担工作，反复住院，给个人和社会带来沉重的经济负担。

传统观念认为，急性心肌梗死患者至少需严格卧床3周以预防心肌梗死并发症发生。但随着PCI技术迅速发展，急性心肌梗死患者住院时间显著缩短，且随着人们对心脏康复的认识不断深入，对急性心肌梗死PCI术后患者进行早期心脏康复的有效性、安全性和必要性已经得到许多论证[10-11]。研究表明，对急性心肌梗死患者进行早期心脏康复可以改善血管内皮功能和促进冠脉侧支循环形成，进而改善心脏功能，且其过程是安全可控的[12]。八段锦是我国传统运动，具有广泛的群众基础，而坐式八段锦动作强度低，轻微柔和，对体力要求较低，避免了心肌梗死后患者因剧烈运动又发生心力衰竭、心绞痛等不良反应，同时它又具有调神、调心的作用，在一定程度上起到改善睡眠、缓解焦虑情绪的作用[13]，是适合急性心肌梗死患者早期心脏康复的有氧运动。

研究表明，在发生心肌梗死后，左室舒张功能和收缩功能的异常可能会持续一段时间，而这些异常可以通过心脏康复完全恢复[14]。即使是在射血分数保留的急性心肌梗死患者，经过早期心脏康复治疗也可以逆转左室重构，改善心功能[15]。八段锦锻炼在防止心肌梗死后左室重构中的作用也得到进一步证实[16]。本研究通过对比2组患者入院24 h内、PCI术后1周、PCI术后3个月彩超的变化发现，PCI术后1周、术后3个月2组患者LVEF、FS、SV均较入院时升高，而LVEDd和LVEDs均缩短，且治疗组上述指标显著低于同期对照组，显示中西医结合Ⅰ期心脏康复对患者心脏功能和结构的改善作用要优于对照组，提示中西医结合Ⅰ期心脏康复可通过逆转左室重构从而改善左心收缩和舒张功能。2组术后3个月6 min步行距离均长于术后1周，而心功能分级低于术后1周，且治疗组上述两项指标改善情况显著优于对照组。提示中西医结合Ⅰ期心脏康复可通过改善左心功能，提高患者的生活质量，对患者的早期预后有积极影响。

肾素血管紧张素系统(RAS)在左室重构进程中具有重要作用已得到广泛认同，心肌梗死后心排血量减少，左室充盈压增高，激活神经体液和兴奋RAS系统，导致血浆中AngⅡ活性增强，促进了梗死区的心肌重构[17]。研究表明，心肌梗死后进行早期运动康复对心脏修复有积极作用，这可能与抑制RAAS活性有关[18]。血浆NT-proBNP水平能充分反映心力衰竭严重程度，研究表明，急性冠脉综合征患者进行规律运动康复，可降低血浆NT-proBNP水平,且与运动持续时间呈正相关[19]。本研究发现，PCI术后1周、术后3个月2组患者NT-proBNP、AngⅡ水平均较入院时降低，且治疗组上述指标均显著低于对照组，这和上述研究结果是相符合的，提示中西医结合Ⅰ期心脏康复可通过抑制RAAS系统激活,降低AngⅡ水平改善左室重构，从而改善左心功能。本研究观察到治疗组术后1周心血管不良事件发生率与对照组比较无显著差异，但术后3个月明显低于对照组，提示对急性心肌梗死患者进行中西医结合早期康复安全不仅安全，而且可减少近期心血管不良事件发生。

综上所述，中西医结合Ⅰ期心脏康复能有效改善行急诊PCI术的STEMI患者左心功能，从而改善其生活质量及近期预后，且安全性良好，可以为临床借鉴使用。但本研究样本量偏少，随访时间较短，其对心血管不良事件的远期影响尚不清楚，如何个体化调整早期心脏康复方案以获得更好的疗效及安全性尚需进一步研究。

利益冲突：所有作者均声明不存在利益冲突。