芪蛭地龙汤对慢性肾衰竭患者微炎症状态的影响

顾 威,蒋 宏

(沈阳市中医院，辽宁 沈阳 110003)

慢性肾衰竭是指在各种原发性或继发性慢性肾脏病基础上出现肾功能进行性减退直至衰竭的一种综合征，临床上以肾小球滤过率下降、代谢产物潴留、水电解质紊乱、酸碱平衡失调为主要表现。近年来微炎症状态的概念引起了临床医学界的关注，微炎症状态主要是指机体没有全身或局部明显的感染，但存在低水平、持续的炎症状态[1-2]。中医学虽然没有微炎症状态的病名，但是从其病理物质是炎症因子方面来看，应归属为“浊毒”“瘀血”等范围，其作用与中医学的“毒随邪生，变由毒起，毒损肾络”观点相一致[3]。本研究基于以上现状，以健脾益肾、化瘀降浊为治疗原则，探讨芪蛭地龙汤治疗慢性肾衰竭的疗效及对微炎症状态的影响。

1 资料与方法

1.1诊断标准 西医诊断标准依照美国 2002年《慢性肾脏病临床实践指南》[4]中的相关诊断标准。中医诊断标准参照2002年版《中药新药临床研究指导原则》[5]制定的辨证分型标准。①脾肾两虚证：主症为周身乏力、腰酸膝软、口干咽燥、五心烦热。②兼证：湿浊证主症为食少纳呆、肢体困重、恶心呕吐；次症为脘腹胀满，口中黏腻，舌苔厚腻。血瘀证主症为面色晦暗、肌肤甲错、肢体麻木、舌质紫暗或有瘀点瘀斑。

1.2纳入标准 ①符合以上慢性肾衰竭诊断标准，肌酐清除率(Ccr)20～50 mL/min，血清肌酐(SCr)133～707 μmol/L；②中医辨证分型为脾肾两虚、浊瘀内阻型；③年龄18～80岁；④自愿参加本临床研究，并签订知情同意书。

1.3排除标准 ①妊娠或哺乳期妇女，对本研究药物过敏者；②合并心血管、肝脏和造血系统等严重原发性疾病者，精神病患者；③虽然符合纳入病例条件，但已经进行血液透析或腹膜透析者；④有精神障碍的患者。

1.4一般资料 采用随机抽样法选择2018年1月—2019年6月沈阳市中医院门诊部以及住院部收治的慢性肾衰竭(代偿期、失代偿期、衰竭期)患者共70例开展研究，随机分为治疗组以及对照组，每组35例。对照组中男17例，女18例；病程1～10年；代偿期10例，失代偿期8例，衰竭期7例。治疗组中男16例，女19例；病程1～11年；代偿期9例，失代偿期10例，衰竭期6例。2组基线情况相似(P>0.05)。本研究经沈阳市中医院医学伦理委员会审核，符合《赫尔辛基宣言》原则及我国相关政策法规。

1.5治疗方法 对照组给予基础治疗，即优质低蛋白、低盐、低脂饮食，降压，降脂，纠正贫血，纠正酸碱失衡及电解质紊乱。治疗组在基础治疗上给予芪蛭地龙汤，组方：黄芪30 g，熟地15 g，山药15 g，水蛭6 g，地龙10 g，丹参20 g，川芎10 g，忍冬藤20 g，藿香20 g，佩兰30 g，泽兰20 g，砂仁5 g，大黄5 g，淫羊藿15 g，金樱子20 g，芡实15 g。每剂水煎3次，混合后药液300 mL，每日分2次口服。2组均治疗3周。

1.6观察指标 ①中医症状积分：依照《中药新药临床研究指导原则》[5]对于脾肾两虚兼有湿浊血瘀证所包含的项目进行评分，依照无、轻、中、重分类，主症(包括周身乏力、腰酸膝软、食少纳呆、肢体困重、面色晦暗)根据情况分别计0，3，6，9分，次症(主要包括口中黏腻、脘腹胀满)根据情况分别计0，1，2，3分，不包括舌脉，将上述积分累积为总积分。②实验室指标：治疗前后检测血肌酐(SCr)、尿素氮(BUN)、血清白蛋白(ALB)、血红蛋白(Hb)、低密度脂蛋白胆固醇(LDL-C)以及微炎症指标C反应蛋白(CRP)和白细胞介素-6(IL-6)水平。③临床疗效标准:依照《中药新药临床研究指导原则》[5]中相关原则评定疗效。显效：症状积分减少≥60%，SCr降低≥20%；有效：症状积分减少≥30%～60%，SCr降低≥10%；稳定：临床症状有所改善，积分减少<30%，SCr无增加，或降低<10%；无效：临床症状无改善或加重，SCr增加。

2 结 果

2.12组治疗前后中医症状积分比较 治疗后2组各单项中医症状积分及总积分均较治疗前显著下降(P均<0.05)，且治疗组均明显低于对照组(P<0.05)。见表1。

表1 2组慢性肾衰竭患者治疗前后中医症状积分比较分)

组别例数时间面色晦暗口中黏腻脘腹胀满总积分治疗组35治疗前治疗3周后3.17±1.822.68±0.48①②2.23±1.121.57±0.33①②2.73±1.211.76±0.18①②27.75±3.0612.67±2.14①②对照组35治疗前治疗3周后3.25±1.742.80±0.52①2.18±1.071.68±0.25①2.69±1.341.87±0.22①27.49±3.1118.61±2.08①

2.22组治疗前后生化指标比较 治疗前2组间SCr、BUN、ALB、Hb、LDL-C比较差异均无统计学意义(P均>0.05)；治疗后2组SCr、BUN均较治疗前显著下降(P均<0.05)，且治疗组明显低于对照组(P均<0.05)；对照组治疗前后ALB、Hb、LDL-C比较差异无统计学意义(P均>0.05)，治疗组治疗后ALB、Hb明显高于治疗前及对照组(P均<0.05)，治疗组LDL-C明显低于治疗前(P<0.05),但与对照组比较差异无统计学意 义(P>0.05)。见表2。

表2 2组慢性肾衰竭患者治疗前后生化指标比较

2.32组治疗前后微炎症指标比较 治疗前2组CRP、IL-6比较差异均无统计学意义(P均>0.05)；治疗后2组患者CRP、IL-6水平均较治疗前显著下降(P均<0.05)，且治疗组明显低于对照组(P均<0.05)。见表3。

表3 2组慢性肾衰竭患者治疗前后微炎症指标比较

2.42组临床疗效比较 治疗组总有效率明显高于对照组(P<0.05)。见表4。

表4 2组慢性肾衰竭患者治疗3周后临床疗效比较 例(%)

3 讨 论

从中医学角度分析慢性肾衰竭病因病机，可以发现其病机整体可概括为“虚实夹杂，本虚标实”，由于机体本身存在阴阳失和、正气亏虚的内在病机，在此基础之上，外感六淫邪气侵袭机体，引动体内潜伏宿根导致病变发生。虚证病变脏腑定位往往是在肾脏本身。肾脏亏虚导致元气产生、输布和运行障碍，继而导致机体整体功能失常。肾气亏虚导致肺脏不能正常宣发肃降、脾脏健运失常，从而导致机体三焦气虚，继而整个机体气虚明显，病变丛生。机体气虚，表现在肾脏为肾精失藏而流失过多；表现在脾肺为精微化生减少，继而导致肾脏阴精亏虚更加明显。 因此，病变进展导致出现肾脏的气阴两虚进一步发展为机体的气阴两虚。邪实内停是机体病变过程之中重要的环节，邪实包括瘀血、湿浊、浊毒、痰饮等多个方面。由此可以看出，炎症病变主要病理改变是“血脉瘀阻”，因此贯穿活血化瘀的治疗特色进行微炎症状态的中医辨证论治至关重要。临床治疗中主要采取脾肾同治的方法，兼顾湿浊瘀毒等病邪，使机体元气充沛得以助邪外出，又可避免邪气再次入里从而加重病情[6]。芪蛭地龙汤是我科根据现代医学对本病病理生理的研究、对中药现代药理的研究以及传统中医辨证施治三者相结合研制的经验方剂，以健脾益肾、化瘀降浊为治疗原则。方中黄芪性甘，为补气之要药，具有补气生血之功，现代药理研究发现，黄芪对调节机体免疫有重要作用，可明显改善瘀血证患者的血流变，同时还能促进细胞生长和再生，保护肝、肾免受有害物质的损伤[7]。地龙具有通络之功，能显著延长血液凝血时间，降低血液黏度，抑制血栓形成[8]，同时具有确切的降压作用。水蛭抗凝、抗血栓，同时可改善肾脏病纤溶、肾间质纤维化、肾小球系膜细胞增殖等[9]。丹参活血化瘀，可改善血流变性，通过改善肾部血液循环，从而起到修复肾功能的作用[10]。川芎活血行气，其有效成分川芎嗪可保护肾小管内皮细胞，改善微循环，其成分阿魏酸能清除自由基，有效抑制因促炎因子引起的水肿、慢性炎症[11]。大黄性苦寒，具有清热泻火、活血化瘀、泻下攻积之功效，其有效成分可以促进含氮废物的代谢，能抑制系膜细胞的生长，还可以减轻炎性细胞的浸润，改善肾小球滤过率，保护肾脏功能[12]。诸药合用，扶正祛邪切合病机。

现代医学研究认为，肾脏是兼有排泄和产生细胞因子的器官，慢性肾衰竭时期体内代谢紊乱，氧化应激及糖基化终末产物增加，患者的肾脏清除率降低，导致炎性蛋白CRP及炎性细胞因子在体内潴留而增高，致体内普遍存在慢性微炎症反应[13]。微炎症状态可造成机体血管内皮功能紊乱，血脂在动脉壁沉积进而加重动脉粥样硬化，患者并发心血管疾病的风险升高，还可以导致肠道铁吸收减少而出现贫血，影响机体的蛋白摄入导致营养不良等，因此微炎症状态危害极大[14]。近年来，随着医学研究的不断深入，微炎症与慢性肾衰竭之间的相关性以得到专家的肯定，其严重程度可判断慢性肾衰竭患者的预后[15]。CRP是现在公认的灵敏度最高、特异最好的炎性指标[16]。IL-6能介导炎症和应激反应，刺激系膜细胞增殖，导致肾间质纤维化，肾小球滤过率下降，导致进行性肾功能损害[17]。故本研究检测了CRP及IL-6水平。本研究结果显示，治疗组中医症状积分及SCr、BUN、CRP、IL-6水平均低于对照组，ALB、Hb和总有效率均高于对照组。由此可见，治疗组的方案效果更满意，可有效抑制炎症反应，改善肾功能。

综上所述，现代医学的微炎症状态贯穿于慢性肾衰竭病程的始终，从中医学角度分析，虚浊瘀毒贯穿疾病的整个过程，久病多瘀，久病入肾，久病入络。故在治疗上，肾之络病要通，不能采用传统的常用活血化瘀药，而是选择虫类活血药，如水蛭、地龙。芪蛭地龙汤是从慢性肾衰竭患者宏观辨证与微观病变机制作为出发点，结果显示能明显改善患者的微炎症状态，延缓疾病的发展。

利益冲突：所有作者均声明不存在利益冲突。