围手术期序贯性肠内营养在肝段切除患者中的应用及护理

王德荣

肝脏是人体重要代谢器官，具有代谢维生素、分泌和排泄胆汁、储存肝糖、合成分泌性蛋白质、造血、去氧化等多种生理功能[1]。肝段切除是普外科治疗肝脏疾病常用手术，术中切除肝脏组织，创伤较大，会引起复杂的病理生理改变，影响患者肝脏功能，导致胆汁分泌减少、低血糖、低蛋白血症等多种问题，患者营养状况不佳，影响康复及预后[2]。因此，采取有效的营养方式改善肝段切除手术患者术后营养状况是临床关注的一项重点问题。肠内营养支持是经口鼻置管通过胃肠道提供营养要素的营养支持方式，现代研究证实在改善消化道功能、降低分解代谢等方面具有诸多优势[3]。笔者所在医院近年予以肝段切除患者序贯性肠内营养支持，在保证营养供给效果、加速胃肠功能恢复方面收效理想。文章现对此进行分析探讨，并归纳总结护理方法，报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

以2018年1月-2020年5月笔者所在医院普外科收治肝段切除52例患者为研究对象，随机分为两组。纳入标准：肝脏恶性肿瘤，局限性肝胆管结石伴胆管狭窄、扩张、纤维化、萎缩，或疑似恶变，选择性肝段切除手术指征；肝段切除数量≤2个；成年病例；肝功能Child-Pugh分级A级；术前胃肠功能正常。排除标准：70岁以上老人；合并免疫系统疾病；合并内分泌代谢性疾病；合并营养不良，体重指数（BMI）＜18.5 kg/m2；合并其他严重内科疾病，一般状况差；围术期严重并发症；既往肝、胆、胰、肠手术史；临床资料不全。试验组（26例）：男15例，女11例；年龄38～69岁，平均（54.12±9.31）岁；肝胆管结石22例，肝恶性肿瘤4例；依照Couinaud肝段划分法，切除Ⅱ段和Ⅲ段11例，Ⅳ段7例，Ⅲ和Ⅴ段3例，Ⅱ和Ⅳ段3例，Ⅲ和Ⅳ段1例，Ⅴ段1例。对照组（26例）：男14例，女12例；年龄39～70岁，平均（53.88±9.27）岁；肝胆管结石23例，肝恶性肿瘤3例；肝段切除Ⅱ和Ⅲ段10例，Ⅳ段6例，Ⅲ和Ⅴ段4例，Ⅱ和Ⅳ段3例，Ⅲ和Ⅳ段2例，Ⅴ段1例。患者对本研究内容知情同意，本研究获医院伦理委员会批准，两组基线资料比较差异无统计学意义（P＞0.05），具有可比性。

1.2 方法

1.2.1 试验组 序贯性肠内营养支持。入院早期，采用营养风险筛查见表（NRS 2002）对患者肠内营养风险进行评估，对于评估结果示NRS＜3分的患者，术前正常饮食，NRS≥3分的患者，正常饮食的同时予以术前肠内营养预适应，采用肠内营养混悬液[康全甘，纽迪希亚制药（无锡）有限公司，国药准字H20093283]，每日500 ml，从晨起7点起，每间隔30～60 min予以本品30～50 ml口服。肝段切除术后，建立肠内营养支持通路，术后6 h予以葡萄糖生理盐水混合液 20 ml，匀速输注1 h，观察患者无不适后，每小时递增20 ml，4 h后停止输注，观察2 h未出现反流、腹胀、呕吐等不适后，开始予以康全甘肠内营养，采用持续滴注法，初始适应性喂养，剂量20 ml/h，以后逐渐递增至全量，800～1 000 ml/d。期间动态评估患者营养状况，视情况联合肠外营养补充，连续应用2周。

1.2.2 对照组 全肠外营养支持 患者术前正常饮食，于手术日次开始，开放静脉通路，予以患者全肠外营养，为患者提供必要的营养要素，包括葡萄糖、脂肪乳剂、氨基酸、维生素、电解质、微量元素等，每日提供热量按25 kcal/kg计算，连续应用2周。

1.3 观察指标

干预前及干预2周后（第15天），测量两组体重、上臂肌围（MAMC）与肱三头肌皮肌褶皱厚度（TSF），采集两组清晨空腹静脉血样，测定血清营养指标血红蛋白（Hb）、白蛋白（Alb）与前白蛋白（PAB）。从术后开始营养支持即刻起算，记录两组排气、排便时间，观察指标差异，评价肠道功能恢复情况，评价干预效果。

1.4 统计学处理

2 结果

2.1 身体状况评价

两组干预前体重、MAMC与TSF比较差异无统计学意义（P＞0.05），治疗期间两组各指标均不同程度下降，但试验组高于对照组，差异有统计学意义（P＜0.05），见表1。

表1 两组干预前后身体状况指标比较 （±s）

表1 两组干预前后身体状况指标比较 （±s）

TSF（mm）组别 体重（kg）MAMC（mm）干预前 干预后 干预前 干预后 干预前 干预后试验组（n=26） 62.75±5.16 59.16±4.30 25.10±2.33 22.94±1.95 16.14±3.19 14.57±2.86对照组（n=26） 62.80±5.22 55.47±4.23 25.12±2.26 20.03±2.01 16.11±3.28 11.30±2.77 t值 0.035 3.119 0.031 5.298 0.033 4.188 P 值 ＞0.05 ＜0.05 ＞0.05 ＜0.05 ＞0.05 ＜0.05

2.2 血清营养指标评价

两组干预前Hb、Alb与PAB比较差异无统计学意义（P＞0.05），治疗期间两组各指标均不同程度下降，但试验组高于对照组，差异有统计学意义（P＜0.05），见表2。

表2 两组干预前后血清营养指标比较 （±s）

表2 两组干预前后血清营养指标比较 （±s）

PAB（mg/L）组别 Hb（g/L）Alb（g/L）干预前 干预后 干预前 干预后 干预前 干预后试验组（n=26） 134.27±11.35 128.10±12.77 39.75±3.88 35.60±3.14 224.96±18.71 198.95±16.73对照组（n=26） 134.63±10.98 120.94±11.62 39.94±3.72 30.23±2.97 225.33±18.60 181.42±19.84 t值 0.116 2.115 0.180 6.335 0.072 3.444 P 值 ＞0.05 ＜0.05 ＞0.05 ＜0.05 ＞0.05 ＜0.05

2.3 肠道功能评价

试验组干预后排气、排便时间均早于对照组，差异有统计学意义（P＜0.05），见表3。

表3 两组干预后排气、排便时间比较 [h，（±s）]

表3 两组干预后排气、排便时间比较 [h，（±s）]

组别 排气时间 排便时间试验组（n=26） 42.15±14.22 70.53±16.81对照组（n=26） 71.62±17.53 92.40±19.62 t值 6.657 4.316 P 值 ＜0.05 ＜0.05

3 讨论

肠内营养支持目前已经成为外科手术治疗后营养支持的首选方法[4]，对于肠内营养支持的使用，目前临床已经普遍形成了以下共识：只要肠道有功能且可安全使用，即应于术后早期予以肠内营养支持[5]。研究发现，小肠功能在人体接受外科手术后几小时内即可恢复，是临床术后早期应用肠内营养支持的重要生理学依据[6]。另外，肠内营养支持更符合人体的生理特性，现代研究已经证实，予以外科手术患者肠内营养支持，可以较传统静脉营养支持更快改善患者消化道功能，在加速创口愈合、促进早期康复方面也具有积极作用[7]。另有报道指出，早期肠内营养支持，可以帮助维持肠道菌群平衡，帮助保持肠黏膜结果完整，促进胃肠功能与形态恢复，帮助减少术后并发症[8]。

本研究予以肝段切除患者序贯性肠内营养，对于存在营养风险的患者，术前予以肠内营养预适应，术后适应性喂养逐渐递增至全量，并视情况辅以肠外营养，结果显示患者干预后身体状况指标与血营养指标均高于对照组，术后排气时间（42.15±14.22）h，排便时间（70.53±16.81）h，均早于对照组（P＜0.05），与张羽等[9]研究结论相符，肯定了序贯性肠内营养用于肝段切除患者中的有效性与临床优势。

需要注意的是，肠内营养实施过程中，予以患者周密的监护与护理十分必要，可以有效评估营养是否达到预期目标，及时发现和避免并发症，具体护理要点如下：置管前予以患者充分的全身评估与营养评估，选择合适的肠内营养途径，做好肠内营养预适应，提高患者耐受；妥善安置管路，每隔4～6 h温水冲洗管道一次，每日输注完毕及时冲洗管道，维持通畅；半卧位喂饲，床头抬高30°～45°，预防误吸；定时监测患者胃残余情况，每隔6 h抽吸一次腔残留量，并视情况合理调节肠内营养时机、输注量与速率，避免反流误吸；营养液预加热，适宜温度37 ℃～42 ℃；需要鼻饲给药的患者，药物与营养液分开给予，中间冲管，防止配伍不当引起营养液性状改变或药物吸收下降；对于出现堵管的情况，积极判断原因，视情况采用脉冲式冲管，配合挤捏等手法，或采用碳酸氢钠、尿激酶药物辅助冲管，使恢复通畅[10-12]。

综上，肝段切除围术期应用序贯性肠内营养支持，可以更好地维持患者营养状况，促进患者胃肠功能恢复。