神经损伤型老年糖尿病足患者病原菌分布和耐药性分析

徐艳芳

糖尿病者合并周围神经病变时易导致足部软组织溃烂、坏死、感染等症状，进而发展为糖尿病足。目前，糖尿病足具有较高发病率，患者一旦形成糖尿病足，会严重影响身心健康[1]。单一的治疗方式无法起治愈糖尿病足，临床需采用血糖控制、局部治疗、改善不良生活方式、抗感染、改善下肢供血等综合治疗。大部分糖尿病足溃疡者可合并感染，导致病情不断恶化，造成患者截肢。有研究报道，糖尿病足感染（DFI）的主要致病菌为耐药菌和混合菌株，病菌种类复杂，鉴别难度大，也给糖尿病足的临床治疗造成影响[2]。因此，本研究就神经损伤型老年糖尿病足患者病原菌分布和耐药性进行如下分析。

1 资料与方法

1.1 一般资料

选取2019年3月-2020年5月于笔者所在医院接受治疗的83例神经损伤型老年糖尿病足患者作为研究对象，所有患者经检查均合并DFI。（1）诊断标准。参照文献[3]《中国糖尿病足防治指南》中相关诊断标准：①经临床确诊为糖尿病患者；②伴有足部组织营养障碍（坏疽或溃疡）；③伴有不同程度的神经或血管病变。（2）纳入标准：①符合上述诊断标准；②治疗依从性较好。（3）排除标准：①参与研究前1周自行使用抗生素或微生态制剂治疗；②合并免疫功能障碍；③精神系统疾病。其中男41例，女42例；年龄 41～84岁，平均（67.65±4.48）岁；糖尿病病程 2～32年，平均（10.25±3.24）年；糖尿病足病程26 d～5年，平均（2.15±0.45）年。所有患者入院前1周内均未接受过溃疡创面或全身性抗感染治疗。本研究通过院医学伦理委员会审批，患者及家属知情研究并签署同意书。

1.2 方法

1.2.1 标本采集 所有入组患者在采用抗菌药治疗前，使用无菌生理盐水拭去伤口表面渗出物，并采用无菌棉签深入伤口，紧贴伤口边缘采集脓液或分泌物，并在1 h内送检。

1.2.2 菌株分离鉴定 所有收集的标本均严格按照菌株分离培养操作规程行分离培养，菌株成功分离后采用德国西门子MicroScan WalkAway型细菌鉴定仪进行菌种鉴定，部分细菌使用API系统进行鉴定。

1.2.3 药敏试验 采用MicroScan药敏系统、琼脂扩散纸片法进行药敏试验，药棉纸片购自法国梅里埃公司。结果参照文献[4]美国临床实验室标准化委员会（Committee for Clinical Laboratory Standardization，CLSI）在 2013年发布的药敏试验标准进行判定。本研究选用金黄色葡萄球菌ATCC29213、铜绿假单胞菌ATCC27853、大肠埃希菌ATCC25922和ATCC 35218为质控菌株。取3次试验结果平均值。应用超广谱β内酰胺酶试验确证试验。

2 结果

2.1 细菌及真菌感染情况

检测结果显示，83例患者中共分离出细菌81株，其中革兰阳性菌52株（64.20%），革兰阴性菌29株（35.80%）；分离出真菌11株。

2.2 病原菌种类和分布情况

金黄色葡萄球菌在革兰阳性菌中占比最多，其次为粪肠球菌和表皮葡萄球菌；大肠埃希菌、铜绿假单胞菌是革兰阴性菌中占比最多的菌种；真菌中最多为白假丝酵母菌，见表1。

表1 细菌及真菌感染分布情况

2.3 部分病原菌药敏试验分析

革兰阳性菌中：金黄色葡萄球菌对苯唑西林、青霉素以及庆大霉素的耐药性较强，表皮葡萄球菌对苯唑西林和庆大霉素的耐药性明显；粪肠球菌对氨苄西林有耐药性；革兰阴性菌中：大肠埃希菌对头孢噻肟、头孢吡肟耐以及环丙沙星耐药性较强；铜绿假单胞菌对阿米卡星和环丙沙星耐药性较强；真菌中白假丝酵母菌对伏立康唑和氟康唑耐药性明显，见表2、表3、表4。

表2 革兰阳性菌的耐药性分析 株

表3 革兰阴性菌的耐药性分析 株

表4 真菌对抗菌药物的耐药性分析 株

3 讨论

糖尿病足属于糖尿病慢性并发症，也是糖尿病最严重的并发症之一，具有较高的致死率和致残率。糖尿病足溃疡处感染已成为糖尿病人群截肢及病亡的重要因素之一，同时感染也会加重患者糖尿病病情，导致恶性循环[5-6]。由此可见，感染是糖尿病足发病及病情进展的主要诱因，在治疗中积极防控感染对提升治疗和预后效果有重要意义。近年来，随着抗菌药物的普及，抗菌药滥用及不合理使用的情况时有发生，导致细菌耐药性问题越来越突出[7]。因此，只有科学、合理利用抗菌药物才能保证抗菌效果、减少病菌耐药性。

本研究对83例神经损伤型老年糖尿病足患者足部溃疡处菌群进行菌株分离和药敏试验，共分离出真菌11株、分离出细菌81株，其中52株为革兰阳性菌，占比64.20%，其次为革兰阴性菌29株，占比35.80%，金黄色葡萄球菌是引发糖尿病足感染的主要致病菌。国内有研究报道称，糖尿病感染致病菌以革兰阴性菌为主[8]。这与本研究结果不一致，分析原因可能与选择病例疾病严重程度不同有关，本研究患者均为糖尿病足轻、中度患者。本研究结果显示，金黄色葡萄球菌对青霉素、苯唑西林、庆大霉素有明显耐药性，表皮葡萄球菌对苯唑西林和庆大霉素有耐药性，粪肠球菌对氨苄西林有耐药性[9-10]。但同时研究也发现万古霉素、替拉考宁和亚胺培南仍保持较好的药敏性，未出现革兰氏阳性、阴性菌耐药性，可见替拉考宁、万古霉素仍可作为对抗金黄色葡萄球菌感染的首选治疗方案[11-12]。同时，本研究还发现大肠埃希菌对头孢噻肟以及环丙沙星、头孢吡肟耐均存在药性，表明以上几种抗菌药物已经不适宜革兰氏菌的一线治疗；因此建议临床在大肠埃希菌导致的神经损伤型糖尿病足感染的治疗中可首选碳青霉烯类抗菌药物[13-14]。此外，本研究观察到真菌对伏立康唑和氟康唑等药物较为敏感，提示临床医师可在糖尿病足患者的治疗中及时结合药敏试验结果调整相应的抗菌药物，这对于促进神经损伤型老年糖尿病足患者足部溃疡的愈合可能具有重要意义。

综上所述，神经损伤型老年糖尿病足患者感染的病原菌主要为革兰阳性菌，替拉考宁和万古霉素仍保持较高的抗菌活性，持续的病原菌监测能为临床防治提供依据。