内镜黏膜下剥离术治疗早期结直肠癌的价值＊

曾利娟

早期结直肠癌目前以手术治疗为主，但传统手术创伤大、术后并发症多，患者生存质量一般较差。随着内镜技术的发展，内镜手术以微创、并发症少、患者术后恢复快、费用低廉且疗效与传统手术相当等优点逐渐被临床推广应用[1]。目前早期结直肠癌可进行内镜黏膜下剥离术（ESD）与内镜下黏膜切除术（EMR）两种术式，但两种术式的临床手术的安全性、围术期指标对比具有重要的临床价值[2]。本研究选择2018年8月-2020年8月在本院接受诊治的早期结直肠癌患者，进行两种内镜下微创手术，比较两种术式的临床特征，现报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

选择2018年8月-2020年8月在本院接受诊治的60例早期结直肠癌患者。纳入标准：（1）符合文献[3]世界卫生组织制定的早期结直肠癌的诊断标准；（2）经临床实验室检查、影像学资料、病理学检查确诊。排除标准：（1）巨大病变（＞3 cm）；（2）伴有淋巴结或腹腔脏器转移的恶性肿瘤；（3）无法耐受或配合内镜检查；（4）相关实验室检查明显异常，接受抗凝治疗、凝血功能异常、血液系统病变、妊娠、低龄患儿；（5）其他高风险状态或病变（如中度以上直肠静脉曲张、大量腹水等）。随机双盲法分为对照组（n=30）、观察组（n=30）。对照组年龄51～73岁，平均（62.6±2.0）岁；病变直径0.8～2.9 cm，平均（2.2±0.5）cm；男16例，女14例。观察组年龄51～73岁，平均（62.7±2.1）岁；病变直径0.8～2.9 cm，平均（2.1±0.6）cm；男17例，女13例。两组年龄、病变直径、性别等临床资料比较差异无统计学意义（P＞0.05），有可比性。研究经医院伦理委员会批准，患者知情同意本研究。

1.2 方法

观察组进行ESD治疗：（1）对病灶的浸润深度、病灶范围、性质形态特征、直径、位置等进行监测。（2）标记：电凝标记与病灶组织距离3～5 mm处。（3）黏膜下注射：注射液体为透明质酸钠、甘油果糖、0.9%氯化钠溶液。黏膜下多点注射电凝标记处，分离肌层和黏膜下层。（4）顺病变组织电凝标记处将黏膜切开。（5）病变剥离：剥离黏膜下层，黏膜下注射和剥离同时进行。（6）处理创面：血浆氩离子凝固术处理创面小血管，创面缝合予以金属止血夹处理。在切除肿瘤过程中，需预防性止血处理创面全部血管。若在剥离中，肿瘤暴露视野模糊，可对黏膜下层结缔组织应用透明帽推开。按照操作者的手术习惯和病变不同位置，选择适宜刀具。剥离中可顺病变基底切线走形予以旋镜或拉镜处理，同时在重力的作用下体位转变，利于垂挂牵拉肿瘤组织，获得更好的视野。ESD的术后处理：（1）气腹严重病例，术中、术毕腹腔穿刺排气；（2）保持半卧位；（3）禁食，必要时行胃肠减压，保持减压管引流通畅；（4）专员对生命体征密切监测，直至患者意识清醒；患者转出前应交代相应注意事项；（5）观察有无腹痛、腹胀和腹膜炎体征；（6）常规使用抗生素预防感染，考虑有出血倾向应预防使用止血药物。

对照组进行EMR（透明帽法）治疗，取仰卧位，静脉麻醉，将透明塑料帽安装在内镜头端，透明帽前端凹槽内放置圈套器，与病灶组织对准，病灶组织吸引至透明帽中，圈套器收紧，对病变黏膜进行电切除，后将病变组织送检。

1.3 观察指标及评价标准

手术时间：内镜黏膜下开始注射至病变切除完毕时间。完全切除：整块切除标本的垂直、水平切缘均为阴性；整块切除：内镜下整块切除病灶得到单块标本[4]。并发症：穿孔、术中出血、术后迟发性出血、感染。

1.4 统计学处理

本研究数据采用SPSS 21.0统计学软件进行分析和处理，计量资料以（±s）表示，采用t检验，计数资料以率（%）表示，采用χ2检验，P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 两组手术时间比较

观察组不同病灶大小手术时间均短于对照组（P＜0.05），见表1。

表1 两组手术时间比较 [min，（±s）]

表1 两组手术时间比较 [min，（±s）]

病变直径 组别 手术时间≤2 c m 观察组（n=1 5） 1 9.4±8.9对照组（n=1 6） 4 4.2±1 0.8 t值 9.7 1 P值 ＜0.0 1＞2 c m 观察组（n=1 5） 4 0.5±1 2.4对照组（n=1 4） 6 6.9±1 8.6 t值 6.4 7 P值 ＜0.0 1

2.2 两组切除效果比较

观察组完全切除率、整块切除率均高于对照组（P＜0.05），见表2。

表2 两组切除效果比较 例（%）

2.3 两组并发症发生情况比较

观察组穿孔、术中出血、术后迟发性出血、感染等并发症发生率显著低于对照组（P＜0.05），见表3。

表3 两组并发症发生情况比较 例（%）

3 讨论

结直肠癌的死亡率、发病率逐年增高，已跃居恶性肿瘤发病率的第三位，约有50%～60%的结直肠癌患者会出现肝脏转移，20%～34%患者在确诊时已伴有肝转移[5]。结直肠癌的病因并未明确，可能与过量的动物蛋白和动物脂肪饮食摄入，缺少纤维素食物和新鲜蔬菜等饮食结构密切相关，同时家族性肠息肉病、溃疡性结肠炎、结肠腺瘤、结肠血吸虫病肉芽肿也是结直肠癌发病的高危因素[6-7]。ESD是指内镜下将病变黏膜由黏膜下层完整剥离的微创技术，可对早期结直肠癌进行针对和治疗，具有一次性完整切除一定面积表浅病变的优越性，但技术要求较高[8-9]。通过ESD可完整性切除病变，达到根治结直肠癌的效果。与外科手术治疗相比，ESD的创伤性更小，患者易于接受，可根据病变的组织类型、性状、大小、部位制定合理的个性化治疗方案，技能确保彻底切除肿瘤[10]。目前，早期结直肠癌进行ESD治疗的临床价值分析已成为医学热点研究课题[11]。

本研究观察早期结直肠癌进行ESD治疗的临床价值，结果显示：观察组不同病灶大小手术时间均显著短于对照组（P＜0.05）；观察组完全切除率、整块切除率均显著高于对照组（P＜0.05）；观察组穿孔、术中出血或术后迟发性出血、感染等并发症发生率显著低于对照组（P＜0.05），与徐康等[4]研究结果大体一致。随着治疗技术的提高和治疗经验的积累，ESD可以推广应用于早期结直肠癌的内镜治疗中[12]。ESD作为一种微创治疗方法，为早期结直肠癌的治疗开辟了新的途径[13-14]。ESD是治疗消化道肿瘤的一种新的腔内手术方法，突出优点是可以对大面积病灶进行整块切除，最大限度地保存消化道黏膜的功能，故目前许多消化道内生长的病变多采用ESD的治疗方法[15-16]。ESD最初的设计目的是一次性完整切除直径＞2 cm的黏膜病灶，随着染色放大内镜技术的发展，结直肠早期癌症发现率逐渐增多，采用ESD的方法多可将早期病灶一次性完整切除，是一种安全、有效的诊断、治疗手段[17-18]。ESD适应证为无淋巴转移的黏膜下层肿瘤、在黏膜层局限肿瘤，与外科手术效果相同。

综上所述，早期结直肠癌患者进行ESD，手术时间短，完全切除率更高，术后并发症少，值得临床推广。