标准化早期床上运动在EICU机械通气患者中的应用及对谵妄的预防效果

高梦晗

谵妄是一种急性可逆性脑功能障碍性疾病，临床表现为认知功能障碍、激惹、注意力不集中、幻觉、行为异常、思维紊乱、短期内波动性意识障碍等[1-2]。EICU机械通气治疗药物中含有肌肉松弛药物，治疗时患处于陌生环境，无家人陪伴，患者产生谵妄的概率高达50%～87%[3]。谵妄会导致患者出现心律失常、心动过速、高血压、人机不同步、呼吸困难等，严重者会产生自我伤害，不利于患者康复[4]。有研究者表示，早期活动可减轻患者恐惧心理，提升患者脱机及自主呼吸的信心，与患者交流可疏导患者心理压力，降低谵妄的发生率[5-6]。故本次研究选择2018年5月-2020年5月于医院治疗的132例EICU机械通气患者，旨在观察标准化早期床上运动在EICU机械通气患者中的应用及对谵妄的预防效果，具体研究结果如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

选择2018年5月-2020年5月于医院治疗的132例EICU机械通气患者进行研究。（1）纳入标准：①需于EICU行机械通气治疗；②符合《关于成人机械通气重症患者主动活动安全标准的专家共识和推荐》的安全标准[7]；③双下肢无活动障碍，双下肢肌力在Ⅲ级以上；④年龄18～60岁；⑤神志清楚。（2）排除标准：①俯卧位通气；②存在精神障碍、语言障碍、意识障碍无法正常沟通；③具有攻击性或非常躁动；④心动过缓需急诊放置起搏器或药物治疗；⑤高血压急症接受静脉降压治疗；⑥未控制的活动性出血及癫痫发作。患者及家属同意本研究并签署知情同意书。本研究经伦理委员会批准。以不同病例前-后对照试验方法对患者分组，对照组66例（2018年5月-2019年5月），男 31例，女 35例；年龄18～58岁，平均（38.12±5.36）岁；平均病程（15.23±3.12）d。研究组66例（2019年6月-2020年5月），男32例，女34例；年龄18～59岁，平均（38.61±5.65）岁；平均病程（15.35±3.17）d。两组患者性别、年龄、病程等一般资料比较，差异无统计学意义（P＞0.05），具有可比性。

1.2 方法

对照组：给予患者给予常规规床上活动，入住EICU起每2小时为患者拍背1次，帮助患者活动四肢关节，挤捏患者小腿腓肠肌，活动踝关节，髋关节活动屈伸130°～140°，背屈曲 90°，30 min/次，4 次 /d，连续护理至患者出EICU。

研究组：在对照组基础上给予患者早期标准床上运动，成立以医生、护士、责任护士、康复师等组成的护理组，为患者制定运动方案，具体如下：对于处于镇静状态，无法配合活动患者，每2小时为患者进行拍背活动，对患者四肢肌肉进行按摩，对四肢进行被动活动：辅助患者四指握紧动作及伸直动作，每个动作10次；辅助腕关节、膝关节屈曲与伸直动作10次；肘关节屈曲运动，在0°～70°活动到最大范围，然后伸直；踝关节做屈伸和左右摇摆动作，每个动作10次；每个动作需缓慢有节奏，不可过快。患者意识恢复后，辅助患者做主动活动：指导患者做抬腿运动、翻身运动、摆腿运动等患者力所能及的运动，患者平卧，指导患者双下肢伸直，行左右摆动动作，摆动幅度尽可能大，摆动10次；患者平卧，双下肢弯曲于床面，双手伸直并交叉，与身体形成90°，然后指导患者做臀部抬起动作，抬起动作为持10 s，做10次；患者平卧，双下肢并拢打直，合并向上抬高90°，并保持抬高动作10 s，重复10次；患者平卧，双腿抬高90°，双腿交替行踩自行车运动，每次运动1 min，休息30 s，再持续运动，交替进行10次；患者平卧，双手自然下垂，缓慢有节奏将手抬高180°，保持10 s，重复10次；患者平躺，四肢张开，双手性开合掌，缓慢有节奏，重复15次。上述运动每天分早、中、晚运动3次，注意：在此过程中护理及康复师需密切关注患者意识、心率、血压、呼吸频率、血氧饱和度，防止血压升高、心律失常等意外情况，严密检测患者生命体征，必要时停止运动。连续护理至患者出EICU。

1.3 观察指标及评价标准

（1）两组患者入住 EICU 48 h 内、48～72 h、72 h 后，采用重症监护谵妄筛查量表（ICDSC）评估患者谵妄情况，此表根据患者症状波动、睡眠清醒时间紊乱、不恰当的情绪或语言、精神运动性兴奋或迟钝、幻觉、定向力障碍、注意力不集中、意识状态改变水平8个方面的有无情况进行评价，有计为1分，无计为0分，总分在4分以上表示有谵妄存在。（2）记录两者患者谵妄首次出现时间、谵妄持续时间、机械通气时间、镇痛剂使用时间。（3）连续护理至患者出EICU后，采用Zung焦虑自评量表（SAS）评价患者负性情绪，SAS有20道题，正向题A～D级依次以1、2、3、4分记，反向题按4、3、2、1分记，总分50分以下表示正常，50～60分表示轻度焦虑，61～70分表示中度焦虑，70分以上表示重度焦虑。

1.4 统计学处理

本研究数据采用SPSS 17.0统计学软件进行分析和处理，计量资料以（±s）表示，采用t检验，计数资料以率（%）表示，采用χ2检验，P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 两者患者谵妄发生情况比较

入住EICU 48 h内，两组患者谵妄发生率比较，差异无统计学意义（P＞0.05）；入住 EICU 48～72 h、72 h 后，研究组患者谵妄发生例数较少，且谵妄总发生率低于对照组（P＜0.05），见表 1。

表1 两者患者入住EICU不同时间谵妄发生情况比较

2.2 两组患者谵妄首次出现时间、谵妄持续时间、机械通气时间、镇痛剂使用时间比较

研究组患者谵妄持续时间、机械通气时间、镇痛剂使用时间短于对照组（P＜0.05），研究组谵妄首次出现时间晚于对照组（P＜0.05），见表2。

表2 两组患者谵妄首次出现时间、谵妄持续时间、机械通气时间、镇痛剂使用时间比较 [h，（±s）]

表2 两组患者谵妄首次出现时间、谵妄持续时间、机械通气时间、镇痛剂使用时间比较 [h，（±s）]

组别 谵妄首次出现时间 谵妄持续时间 机械通气时间 镇痛剂使用时间对照组（n=66） 32.45±10.32 87.32±25.12 308.85±53.33 134.65±39.17研究组（n=66） 47.78±12.14 44.18±11.14 239.28±42.92 63.23±17.97 t值 7.816 12.754 8.256 13.464 P值 ＜0.001 ＜0.001 ＜0.001 ＜0.001

2.3 两组患者护理前后SAS评分比较

护理前，两组患者SAS评分比较，差异无统计学意义（P＞0.05）；护理后，两组患者SAS评分均较护理前降低（P＜0.05），且研究组患者 SAS评分低于对照组（P＜0.05），见表3。

表3 两组患者护理前后SAS评分比较 （±s）

表3 两组患者护理前后SAS评分比较 （±s）

组别 护理前 护理后 t值 P值对照组（n=66） 52.16±15.53 44.17±12.54 3.252 0.001研究组（n=66） 52.54±15.34 31.57±10.61 9.134 ＜0.001 t值 0.141 6.232 P值 0.888 ＜0.001

3 讨论

EICU机械通气治疗主要是为维持患者气道通畅，辅助和改善患者气体交换及呼吸，由于患者长期卧床，机体代谢较慢，会诱发较多并发症，谵妄为EICU机械通气治疗患者常见并发症，影响患者大脑功能[8]。EICU机械通气治疗产生谵语的机制尚不明确，但与镇静药物使用、视觉刺激、急救仪器噪声、与家属分离产生焦虑、惧怕死亡、封闭陌生环境等有关，这些因素会致使患者产生恐惧感及孤独感，情绪状态过度低下，丧失信心[9]。焦虑情绪及应激状态与谵妄相关，给予患者情感支持可缓解患者心理及生理应激反应，弥补患者EICU情感缺失[10-11]。研究认为，中枢神经系统障碍与谵妄的发生密切相关，包括胆碱能活动缺乏、大脑神经递增的不平衡等，大脑的注意力、记忆力、认知功能都有胆碱能通路参与，5-羟色胺、多巴胺会影响胆碱能通路，多巴胺亢进会促进产生谵妄[12]。

EICU早期运动疗法是指患者在入住EICU 24 h内对患者开展康复运动的一种疗法，其主要涉及行为科学、神经生理、运动科学、力学等多学科理论，运动是由被动到主动，简单到复杂的循序渐进过程[13-14]。多项研究证实，运动疗法可帮助患者恢复注意力、定向力、学习能力、认知能力，预防谵妄发生[15]。有学者表示，早期活动是降低EICU机械引发谵妄的非自我治疗手段，在患者运动量增加的同时，改善患者睡眠质量，预防谵妄发生[16]。Needham等[17]研究发现，早期活动可缓解患者对体力活动恐惧心理，增加患者脱机及自主呼吸信心，增加患者配合度，在对患者训练的同时与患者进行交流，可缓解患者压力，减少谵妄发生。在本次研究中给予患者早期床上运动干预，干预人员均为经验丰富的医生、护士及康复师，在患者无意识时给予患者被动干预，患者恢复意识后，给予主动干预，干预项目由简单到复杂，干预过程也以温和、关爱态度与患者交流，缓解患者焦虑情绪，同时，对患者进行健康教育，讲解早期床上运动干预的目的及最终康复效果，增加患者康复信心。本次研究结果显示，入住EICU 48 h内，两组患者谵妄发生率比较，差异无统计学意义（P＞0.05）；入住 EICU 48～72 h、72 h 后，研究组患者谵妄发生例数较少，且谵妄总发生率低于对照组（P＜0.05），说明标准化早期床上运动干预EICU机械通气患者，可降低谵妄发生率。研究组患者谵妄持续时间、机械通气时间、镇痛剂使用时间短于对照组（P＜0.05），研究组谵妄首次出现时间晚于对照组（P＜0.05），说明标准化早期床上运动干预EICU机械通气患者，可减少谵妄持续时间、机械通气时间、镇痛剂使用时间，延长谵妄首次出现时间。研究组护理后患者SAS评分低于对照组（P＜0.05），说明标准化早期床上运动干预EICU机械通气患者，可缓解患者焦虑情绪。窦英茹等[18]对ICU或EICU机械通气患者进行早期床上脚踏车运动，患者谵妄持续时间、镇静剂与镇痛剂使用时间、机械通气时间缩短，谵妄开始发生时间延长，谵妄发生率降低。

综上所述，标准化早期床上运动干预EICU机械通气患者，可降低谵妄发生率，减少谵妄持续时间、机械通气时间、镇痛剂使用时间，延长谵妄首次出现时间，缓解患者焦虑情绪，值得推广。