内镜黏膜下剥离术治疗早期胃癌患者的临床效果

汪刚

近几年以来，伴随着不断进步的交叉学科及科学技术，临床中的消化内镜也显著进步及发展，相继出现了很多的全新内镜技术并在临床中应用，如超声内镜（EUS）、放大内镜、染色内镜、窄带成像（NBI）及激光显微内镜等[1]。上述内镜技术的出现及应用，使得临床中对胃癌早期患者的诊疗水平显著提高，同时也提高了在早期检出胃癌的比率[2]。但临床中的消化道肿瘤患者主要为中老年群体，尤其是针对其中的高龄胃癌患者，通常会合并存在各种基础性的疾病，因此使得手术风险显著增加，不适宜使用外科切除术治疗[3]。使用胃肠镜及腹腔镜等内镜技术来实施微创治疗，理论方面可以完全切除病灶，且创伤更小、在术后所需的恢复时间更短[4]。本次研究选取本院2016年3月-2017年3月确诊并治疗的64例早期胃癌患者，回顾性分析如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

选取本院2016年3月-2017年3月确诊并治疗的64例早期胃癌患者进行回顾性分析。纳入标准：（1）胃镜结果显示存在胃黏膜病变，且病理组织学结果显示存在癌肿；（2）未发生淋巴结转移。（3）研究组符合文献[5]日本胃癌学会的相关内镜黏膜下剥离术（ESD）适应证，即不限肿瘤大小，无溃疡型；直径≤30 mm，有溃疡型；直径≤30 mm，无溃疡型，无血行及淋巴结转移，浸润至sm1；直径＜20 mm，有溃疡型；（4）患者均自愿原则决定手术方式。排除标准：（1）术前临床诊断为早期胃癌，但是术后病理组织学显示为非早期胃癌；（2）合并相关血液病；（3）合并凝血功能或机制不全及障碍；（4）长期服用抗凝剂药物；（5）不能耐受全身麻醉；（6）合并脏器功能不全及障碍；（7）合并其他恶性肿瘤疾病。依据手术方式分为对照组（32例）和研究组（32例）。对照组年龄（64.2±5.6）岁；男23例，女9例；病灶位置：胃下部18例，胃中部4例，胃上部10例。研究组年龄（64.4±5.1）岁；男24例，女8例；病灶位置：胃下部17例，胃中部6例，胃上部9例。两组基线资料比较差异无统计学意义（P＞0.05），有可比性。研究经伦理委员会批准。

1.2 方法

1.2.1 研究组 采用内镜黏膜下剥离术（ESD）。（1）明确病变范围及位置。通过胃镜辅助确定病变位置，然后使用特殊的其他内镜技术来对待病变范围进行确定。（2）对病变范围进行电凝标记。确认病变范围及位置后，使用不同的方式如针形刀、Flex刀及氩气刀等，在与病变距离约5 mm的位置实施逆时针或顺时针的电凝标记，形状为环形点状。标记点与标记点的间隔距离为2 mm左右。（3）黏膜下注射液（甘油果糖溶液）：在病灶边缘的标记点位置外侧，使用黏膜下注射液（含肾上腺素适量）进行黏膜下多处注射，抬举病变。（4）对病变的周围黏膜组织进行环形切开。顺着标记点的外缘来将胃黏膜层切开，直至胃黏膜的下层组织。先切开病变肛侧黏膜，然后切开病变口侧，在切开过程当中切缘避免累及到病变组织。（5）剥离。在内镜镜头上安装透明帽，依据不同患者的实际情况来选取不同的刀具：针刀、勾刀或IT刀，实施黏膜下剥离，将病灶组织大块、完整切除。在黏膜下剥离的过程当中，依据实际情况的需要来多次补充黏膜下注射液。假如在拥有丰富血管的黏膜肌层当中实施剥离，既有可能会影响剥离效果，还会增加患者的出血风险。在实施剥离操作的过程当中创面如果出血，可进行电凝或金属夹止血。（6）处理创面。将病变完整剥离后，对创面血管使用电凝或金属夹止血处理。常规将标本组织送检进行病理学组织检查。

1.2.2 对照组 采用外科切除术。所有患者均由固定的1名外科医师来完成操作，患者在进行外科切除术过程中全部都遵循临床中肿瘤根治规则。依据不同的患者的肿瘤位置不同，为患者选择具体的手术方法：全胃切除术、胃大部近端根治性切除术及胃大部远端根治性切除术。常规将标本组织送检进行病理学组织检查。

两组术后均同样进行处理：（1）待患者麻醉完全清醒之后，协助患者呈半卧位，避免发生误吸。（2）常规禁食，同时给予患者实施持续性2～3 d的胃肠减压，并对出量及入量进行记录。（3）维持患者体内的水电解质平衡及确保营养。假如合并出现贫血时，及时进行对症干预。（4）抗生素预防性的使用。（5）恢复胃肠道功能后可进食流食，并慢慢地进行过渡，直至正常的饮食。

1.3 观察指标及评价标准

（1）两组术中及术后指标：手术时间、术中出血量、输血例数及住院时间。（2）两组疗效指标：治愈性切除率及3年生存率。治愈性切除评价标准：①病灶未浸润淋巴脉管；②病灶基底及侧切缘均未残留瘤细胞[6]。术后叮嘱患者定期到院复诊，观察并分析两组生存情况。（3）两组并发症发生情况。

1.4 统计学处理

本研究数据采用SPSS 22.0统计学软件进行分析和处理，计量资料以（±s）表示，采用t检验，计数资料以率（%）表示，采用χ2检验，P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 两组术中及术后指标比较

研究组手术时间及住院时间显著短于对照组（P＜0.05）；研究组术中出血量及输血占比低于对照组（P＜0.05），见表1。

表1 两组术中及术后指标比较

2.2 两组疗效比较

两组治愈性切除率及3年生存率比较差异无统计学意义（P＞0.05），见表 2。

2.3 两组并发症发生情况比较

研究组并发症发生率显著低于对照组（P＜0.05），见表3。

表3 两组并发症发生情况比较 例（%）

3 讨论

临床中较为常见的一种恶性肿瘤就是胃癌，其在临床当中的死亡率十分高，严重威胁患者的生命健康[7]。导致胃癌患者较差预后的原因主要为未能及时给予早期患者进行有效的筛查，使得绝大部分胃癌患者在被临床确诊时就已经发展到中期或晚期，不利于临床治疗。日本胃肠内镜学会对早期胃癌的定义为肿瘤未对肌层产生浸润，且局限在黏膜下层或黏膜中，不管是否存在淋巴结浸润现象[8]。假如可以给予患者在病情早期进行有效的治疗干预，可显著提高早期胃癌的生存率，改善预后。既往临床中人们缺乏清晰认识局部早期胃癌淋巴结转移的情况，以为仅能够通过外科手术才能够治愈，这一观念至今依旧普遍存在在胃癌患者当中。因此，本次研究将自愿选择外科切除术的早期胃癌患者诊疗资料作为对照组。

虽然外科切除术能够有效地根治早期胃癌患者，但是，在手术过程当中会对患者造成很大的创伤，会显著降低患者的围手术期生活质量水平。且在术后患者会出现较多的并发症，进而使患者整体生活质量水平严重降低。所以，针对早期胃癌患者其存在较低淋巴结远处转移及转移风险时，较好的一个治疗选择就是内镜治疗，尤其是临床中不断发展的ESD术，使得内镜治疗早期胃癌的适应证范围持续扩大，成为更多早期胃癌患者的关注重点及热点[9]。

ESD主要指的是通过染色剂来对病灶组织进行染色标记，然后再通过绝缘刀顺着标记位置将病灶组织进行切开，完整剥离病灶组织[10]。同时，ESD还能够依据不同患者的实际情况进行具有个体化针对性的临床治疗、且患者更易耐受、创伤性小，可多次进行治疗、对多部位进行治疗。ESD还可以在治疗过程中获得完整性的病理标本组织，对病理组织情况进行分析，如是否发生转移、分化情况、浸润深度及分期等，为制定后续治疗方案提供重要的参考资料[11]。除此之外，ESD还能够将面积较大、不规则形态的瘢痕或溃疡肿瘤完整一次性切除，进而降低残留肿瘤组织的风险，使得术后复发率降低[3]。本次研究结果提示，两组治愈性切除率及3年生存率比较差异无统计学意义（P＞0.05）。结果提示，ESD术在短期疗效方面跟外科切除术可以获得相当的效果。

与此同时，本次研究结果还提示，研究组手术时间及住院时间比对照组显著更短（P＜0.05）；研究组术中出血量及输血占比显著低于对照组（P＜0.05）。早期胃癌患者使用ESD术进行治疗时，可将手术时长及住院时间显著性的缩短，促使患者更快康复。所以，针对存在外科手术禁忌的早期胃癌患者来说，在术前进行充分、全面性的评估，确认符合ESD适应证时，可获得理想的疗效[12]。

本次研究结果提示，研究组并发症发生率水平显著低于对照组（P＜0.05）。可能的原因为，在实施ESD术时，并不会对胃部的正常的生理解剖结果进行破坏及损伤，仅实施黏膜下病灶剥离。恰当的操作干预能够使得剥离创面有效愈合，从而使得胃部能够恢复正常的功能，因此并发症更少。研究指出，ESD术术后最常见的并发症就是穿孔及活动性出血[13]。但是值得注意的是，研究组所有并发症仅为术后活动性出血，并未发生穿孔病例。分析其可能的原因为：（1）此次研究所纳入的样本数量偏小；（2）染色技术能够进一步在内镜当中显现固有肌层，有效避免在手术过程中对固有肌层产生损伤；（3）假如在手术过程中对固有肌层产生损伤，在发生穿孔前使用金属夹进行连续性的夹闭，有效地预防了发生穿孔。虽然ESD术属于一种微创手术，但是依旧会对机体产生创伤。依据临床外科准则，ESD术的手术切口为Ⅱ类切口，所以，在手术后一定要给予患者预防性地应用相关抗生素药物，避免发生严重性的后果，尤其是针对合并体弱、年龄较大、免疫力低下、合并糖尿病者，更加需要注意[14]。

综上所述，给予早期胃癌患者使用ESD术治疗，相比传统外科切除术，治愈性切除率水平及3年生存率水平相当，且并发症更低，手术时间更短，因手术而造成的创伤更少。