不同基础肾功能水平对心脏再同步化治疗慢性心力衰竭患者短期及长期效果的影响＊

罗承志 朱士彦 李丹妮 江文科

慢性心力衰竭（CHF）是一类复杂的临床综合征，心脏结构、功能改变影响心室充盈和射血能力，无法满足心脏供血需求，从而严重威胁到患者的生命安全[1]。CHF的治疗目的是防止、延缓心力衰竭的发展，心脏再同步化治疗（CRT）又称双心室起搏，该技术的兴起显著提高了心力衰竭的治疗效果，促使其向非药物治疗发展[2]。大量临床研究显示，CRT对改善患者的心脏功能、运动耐量及生活质量具有显著效果。但临床仍有一部分患者行CRT治疗后，症状未得到改善[3]。肾功能不全是CHF患者严重并发症之一，有研究显示，肾功能水平与CRT疗效有一定联系[4]。因此本研究对不同基础肾功能水平的CHF患者同时进行CRT治疗，观察其临床疗效，现报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

选取2018年10月-2019年11月本院心内科收治66例成功植入CRT-P或CRT-D的CHF患者为研究对象。纳入标准：（1）纽约心脏病学会（NYHA）心功能分级Ⅱ～Ⅳ级；（2）QRS波时限≥130 ms，左心室射血分数（LVEF）≤35%；（3）窦性心律。排除标准：（1）其他重要脏器功能不全；（2）合并其他肾脏疾病、严重感染及恶性肿瘤；（3）近3个月内进行过心脏手术。根据肾小球滤过率（GFR）分为A、B、C组，各22例。A组GFR≥90 ml/min，B 组60 ml/min≤GFR≤89 ml/min；C 组 CFR＜60 ml/min。三组一般资料比较差异无统计学意义（P＞0.05），见表1。研究经本院伦理委员会批准，患者及家属自愿签署知情同意书。

表1 三组一般资料比较

1.2 方法

三组均行CRT术进行治疗，起搏器型号为美国Medtronic公司 InSyne Ⅲ 8042型 /7285型 /7304型，具体操作如下：术前对所有患者进行一段时间的药物治疗，以控制心衰症状，维持生命体征稳定。然后进行CRT治疗，使用1%的利多卡因麻醉左侧锁骨下皮肤并进行穿刺，置入3根J形导丝至下腔静脉。切开皮肤，分离筋膜并用盐水纱布填塞。通过其中一根导丝置入标测电极达冠状窦，行造影显示冠状静脉分支，确认靶血管后进入其远端，测量参数达到满意值5V膈肌不跳动后固定其位置，其余两根导丝置入右室及右房电极，分别到达右室心尖部和右心耳部，参数取得满意值后固定。确认无误后缝扎电极，连接脉冲发生器，植入囊袋并逐层缝合。

1.3 观察指标

分别于术后1个月、6个月、1年对所有患者进行随访调查，比较超声心动图[左室舒张末期内径（LVEDD）、左室收缩末期内径（LVESD）、左心房内径（LAD）、LVEF]、NYHA心功能分级Ⅲ～Ⅳ级占比、生存情况（包括心衰住院率和全因死亡率）。

1.4 统计学处理

本研究数据采用SPSS 19.0统计学软件进行分析和处理，计量资料以（±s）表示，采用t检验，计数资料以率（%）表示，采用χ2检验，P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 三组手术前后心功能指标和NYHA分级比较

术后1、6个月，三组LVEDD、LVESD、LAD和NYHA心功能分级Ⅲ～Ⅳ级占比较术前均显著降低，LVEF较术前显著提高（P＜0.05）；术后6个月和术后1年，C组LVEDD、LVESD及LAD显著高于A组和B组，LVEF显著低于A组和B组（P＜0.05），A组与B组各项指标比较差异无统计学意义（P＞0.05），见表 2。

表2 三组手术前后心功能指标和NYHA分级比较

2.2 三组生存情况比较

对所有患者进行随访的1年时间内，C组心衰住院率和全因死亡率均明显高于A组和B组，差异有统计学意义（P＜0.05），见表 3。

表3 三组生存情况比较 例（%）

3 讨论

肾功能不全在普通人群中较为常见，但在CHF患者中是最为严重的并发症之一。CHF是一类复杂的临床综合征，由于各类心脏疾患或功能疾病导致心室充盈和射血能力降低，导致心脏供血不足，导致患者出现呼吸困难、疲劳、下肢水肿等症状。CHF患者发生肾功能不全的概率远远高于普通人群，由于心肾交互作用，心力衰竭和肾功能不全交互作用，统计数据显示，约63%的CHF患者伴肾功能下降。慢性肾功能不全可造成高尿素及高磷酸化环境，可促进冠状动脉硬化，增厚心室壁、扰乱内皮功能，加重心衰病情。这些病理学改变在肾功能正常的CHF患者中比较少见，因而治疗效果也存在差异[5-6]。CRT现已成为治疗CHF的有效手段，能显著改善患者临床症状，通过设定一定的房室间期、左右室间期、左心室室内间期，使得心房与心室、左右室之间、左心室室内肌之间同步运动，增加左室充盈时间，减少血液在房室间反流，在不增加氧耗的情况下提高心脏泵血效率，从而减少心衰发生时对肾脏的各类副作用[7-9]。本研究结果显示，C组心衰住院率和全因死亡率均明显高于A组和B组（P＜0.05），表明肾功能不全是影响CHF患者远期疗效的主要原因之一。术后1、6个月，三组LVEDD、LVESD、LAD和NYHA心功能分级Ⅲ～Ⅳ级占比均较术前显著降低，LVEF较术前显著提高（P＜0.05）；术后6个月和术后1年，C组LVEDD、LVESD、LAD显著高于A组和B组，LVEF显著低于A组和B组（P＜0.05）；A组与B组各项指标比较差异无统计学意义（P＞0.05），表明CRT对轻度肾功能不全及肾功能正常者均具有较好的临床疗效，而重度肾功能不全者虽然短期治疗有一定的效果，但治疗1年后，心功能各项指标改善程度均低于轻度肾功能不全及肾功能正常者[10-12]。考虑此类患者已处于失代偿期，肾功能损伤不可逆转，因而CRT疗效较差[13]。

综上所述，不同基础肾功能水平对CHF患者CRT治疗的近远期疗效有一定的影响，因而，在行CRT治疗前，应对患者肾功能水平进行筛选，避免医疗资源浪费。