肺保护性通气策略联合超声引导下TAP阻滞在小儿日间腹腔镜疝气修补术中的临床观察

陈文英 谷海飞

随着日间手术理念在国内医院的推广，儿童日间手术开展的范围和种类都有了突破性的进展[1-2]。其中小儿腹腔镜下疝气修补术就非常适合日间手术模式[2-3]。为保障此类手术更加安全，高效且患儿最大舒适化，麻醉医生采取了多种麻醉技术和策略[4]。本研究拟探讨肺保护性通气策略联合超声引导下腹横肌平面（transversus abdominis plane，TAP）阻滞对小儿日间腹腔镜疝气修补术术中血流动力学和术后恢复的影响，旨在为小儿日间腹腔镜疝气修补术的临床麻醉提供依据。

1 资料与方法

1.1 一般资料

选取2019年9月-2020年10月在昆明市儿童医院行日间腹腔镜下疝气修补术的患儿80例，纳入标准：（1）本院确诊的小儿疝气，满足腹腔镜手术适应证；（2）麻醉ASA分级Ⅰ～Ⅱ级。排除标准：（1）近一周出现发热、咳嗽、流涕等上呼吸道感染；（2）合并气道疾病者，如哮喘、喉软化；（3）有药物过敏史；（4）合并肝肾功能功能障碍、凝血功能异常。患儿家属签署知情同意书，研究符合伦理学要求。根据随机数字表法分为观察组和对照组，各40例。两组患儿一般资料比较差异无统计学意义（P＞0.05），有可比性，见表1。

表1 两组患儿一般资料比较

1.2 麻醉方法

两组患儿均严格禁饮禁食，所有患儿入室后常规监测心率（HR）、平均动脉压（MAP）、脉搏血氧饱和度（SpO2）。开通外周外周静脉（不配合患儿吸入七氟醚），面罩吸氧去氮，麻醉诱导静脉注射丙泊酚2.0 mg/kg，舒芬太尼0.3μg/kg，顺式阿曲库铵0.10 mg/kg，待患儿下颌松弛后行气管插管，插管成功后连接麻醉机。两组术中均采用肺保护性通气策略（潮气量 6 ml/kg，PEEP=5 cm H2O，吸入氧浓度 40%，手术开始前和术毕采用手法肺复张，压力设置为30 cm H2O，持续时间15 s），调节两组其余的呼吸参数使呼吸末二氧化碳分压（PETCO2）维持在 35～45 mm Hg。麻醉诱导完成后观察组患儿在超声引导下行TAP阻滞，仪器为美SonoSite公司的便携式超声，选用25 mm、6～13 MHz线性探头，操作方法：患者取仰卧位，穿刺部位常规消毒铺巾，将超声探头置于前侧腹壁腋中线与脐水平相交处，清晰显示腹外斜肌、腹内斜肌、腹横肌各层结构，在超声引导下由脐平面和腋前线交点处进行穿刺进针，当针尖到达腹内斜肌与腹横肌之间的筋膜层且回抽无血后注射0.25%罗哌卡因0.3 ml/kg。对照组不给予神经阻滞。麻醉维持采用吸入2%～3%七氟醚和泵注6～10 mg/（kg·h）的丙泊酚，保持麻醉深度 BIS（bispectralindex）值40～60。术中根据血流动力学和BIS值调节挥发罐七氟醚的浓度和丙泊酚的泵注速度，手术结束时关闭挥发罐和停止泵注丙泊酚。两组患儿术毕均送入麻醉恢复室观察，待患儿清醒后拔出气管导管，等达到出室标准后送回病房。为尽量降低干扰因素，手术均由同一组外科医生完成。

1.3 观察指标及评价标准

（1）血流动力学指标：记录入室（T0）、插管前（T1）、插管后 1 min（T2）、气腹时（T3）及气腹 10 min时（T4）的HR、MAP、SpO2；（2）围术期情况：记录两组患儿的手术时间，拔管时间，苏醒时间和住院时间；（3）采用小儿麻醉苏醒期躁动量化评分表（PAED）评估小儿苏醒期躁动程度，总分为20分，超过10分定义为躁动；采用儿童疼痛评估量表（FLACC）评分法评估患儿术后 1 h（T5）、2 h（T6）、4 h（T7）的疼痛程度，总评最低分数为0分，最高为l0分，得分越高，疼痛越明显。

1.4 统计学处理

本研究数据采用SPSS 22.0统计学软件进行分析和处理，计量资料以（±s）表示，采用t检验，计数资料以率（%）表示，采用χ2检验，P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 两组不同时点血流动力学指标比较

两组HR，MAP均呈先降低，逐渐趋向平稳；两组间各时间点的HR，MAP，SpO2相比，差异均无统计学意义（P＞0.05），见表 2。

表2 两组不同时点血流动力学指标比较 （±s）

表2 两组不同时点血流动力学指标比较 （±s）

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表2（续）

表2（续）

2.2 两组围术期情况和苏醒期躁动评分比较

两组的手术时间、拔管时间、苏醒时间比较，差异无统计学意义（P＞0.05），与对照组相比，观察组的住院时间短，PAED评分低，差异有统计学意义（P＜0.05），见表3。

表3 两组围术期情况比较 （±s）

表3 两组围术期情况比较 （±s）

组别 手术时间（min） 拔管时间（min） 苏醒时间（min） 住院时间（h） PAED评分（分）观察组（n=40） 18.53±4.56 14.10±3.60 24.58±6.24 229.25±18.03 7.40±1.12对照组（n=40） 20.43±5.26 15.00±3.47 26.60±6.64 240.18±24.08 8.85±2.40 t值 1.724 1.136 1.404 2.296 -3.455 P值 0.089 0.260 0.164 0.024 0.001

2.3 两组术后疼痛评分比较

观察组患儿在T5、T6、T7的FLACC评分均低于对照组，差异有统计学意义（P＜0.05），见表4。

表4 两组患儿不同时间点的FLACC评分比较 （±s）

表4 两组患儿不同时间点的FLACC评分比较 （±s）

组别 T5 T6 T7观察组（n=40） 1.42±0.19 1.21±0.11 0.88±0.09对照组（n=40） 2.37±0.53 2.03±0.48 1.73±0.34 t值 -2.946 -2.543 -2.011 P值 0.009 0.013 0.010

3 讨论

目前，腹腔镜技术因其创伤小、恢复快、术后疼痛轻等特点在日间手术积极开展[2]。但腹腔镜技术也有其自身的局限性，人工二氧化碳气腹和特殊体位会造成膈肌上移，胸腔内压力增高，从而导致气道压升高，肺顺应性降低，从而引起肺功能损伤[5]。为了减少气腹对患儿以上生理的干扰和损伤，本研究两组患儿术中均采用了肺保护性通气策略。肺保护性通气策略最初在急性呼吸窘迫综合征患者中应用，主要包括低潮气量、最佳PEEP、肺复张策略和控制吸氧浓度[6]。近些年来，肺保护通气策略也越来越多的用于腹腔镜手术患者[6-8]。多项研究发现腹腔镜手术中采用肺保护性通气策略可以降低机械通气和气腹造成肺的压力伤或容积伤，进而降低术后患者肺部并发症的发生[7-8]。本研究两组术中的血流动力学指标均相对平稳，且手术时间、拔管时间、苏醒时间相比差异均无统计学意义（P＞0.05），表明两种麻醉方案均能满足手术需求，可能与两组患儿术中均采用了肺保护性通气策略有关。

尽管腹腔镜手术术后疼痛程度相比传统开腹手术相对要轻，但部分患者仍可出现疼痛。其机制是腹腔镜手术人工二氧化碳气腹的形成是一个典型的内脏缺血-再灌注的过程，同时，内脏神经在腹腔内气腹的建立形成酸性环境中，更容易产生疼痛，因此，本研究实验组采用了超声引导下TAP阻滞。TAP阻滞通过在腹内斜肌和腹横肌之间的神经筋膜层注入局麻药物，从而有效阻断腹壁前侧的感觉神经支配，可以有效地缓解疼痛[9-10]。本研究结果显示观察组术后1、2、4 h疼痛FLACC评分低于对照组，这与刘明红等[11]和李禾南[12]的研究相一致，表明小儿腹腔镜疝气修补术采用超声引导TAP阻滞可以获得良好的术后镇痛。苏醒期躁动在小儿全身麻醉中较为常见，与多种因素有关[13]。本研究观察组术后躁动程度PAED评分低于对照组，分析原因可能是肺保护性通气策略联合超声引导TAP阻滞能够更大程度地减轻气腹对机体的损害，降低术中应激反应，减轻术后疼痛，更好地保护患儿的肺功能。与观察组相比，对照组的住院时间明显延长，主要与观察组术后不良反应躁动和疼痛的发生率高有关[13-14]，进一步证明肺保护性通气策略联合超声引导TAP阻滞在小儿腹腔镜疝气修补术中应用的优势。

综上所述，小儿日间腹腔镜手术中采用超声引导TAP阻滞联合肺保护性通气策略，可以维持术中血流动力学稳定，降低术后躁动和疼痛的发生，缩短住院时间，加快患儿术后康复。