CT影像学检查在肺结核合并肺癌诊断中的价值分析

李发洲 李本美 张方园 郑海平 王广平

我国是肺结核发病率较高的地区，近些年随着抗生素药物滥用、多重耐药株出现等因素，肺结核疫情出现明显反弹[1]。相关研究证实，肺结核病灶组织形成的瘢痕组织通过反复刺激可引起支气管内膜上皮化生，最终导致肺癌的发生[2]。流行病学调查显示，结核病患者发生肺癌的风险性是一般人群的1.5～2.5倍，而我国肺结核合并肺癌的发生率为0.18%～2.6%，且呈逐年升高的趋势[3]。由于肺结核和肺癌在临床症状、体征等方面具有相似性，鉴别诊断具有一定困难，易出现较高的误诊率，从而影响患者的临床治疗及预后情况[4-5]。因此本研究拟总结肺结核合并肺癌的CT影像学特征，并分析CT影像学检查在肺结核合并肺癌诊断中的应用价值。

1 资料与方法

1.1 一般资料

回顾性分析湖北省荆州市胸科医院2016年7月-2019年10月住院或门诊治疗的73例肺结核合并肺癌患者病例资料，将其作为观察组，肺癌诊断标准：通过肺组织穿刺病理活检或手术切除后组织病理学检查确诊，胸腔积液实验室检查或痰液脱落细胞学检查找到癌细胞予以确诊。肺结核诊断标准：符合相关文献[6]中肺结核诊断标准，同时结合患者临床症状体征、结核菌素试验及肺部影像学检查予以确诊。纳入标准：符合肺结核或/和肺癌诊断标准；实施胸部CT影像学扫描检查。排除标准：伴随有肺组织局部淋巴结异常肿大；伴随有肺不张表现；病例资料不完善。其中男42例，女31例；肺结核病程3～10年，平均（5.2±1.3）年；肺癌病程为1～5个月，平均（3.0±1.2）个月；年龄49～67岁，平均（58.1±9.2）岁。同期选择75例单纯性肺结核患者作为对照组，其中男45例，女30例；肺结核病程3～9年，平均（5.1±1.1）年；年龄49～69岁，平均（59.3±9.7）岁。两组患者性别、年龄、肺结核病程比较差异无统计学意义（P＞0.05），有可比性。

1.2 CT影像学检查方法

所有患者均予以胸部CT影像学扫描检查，检查设备为64排螺旋CT扫描仪（美国GE公司），胸部CT扫描范围为肺尖至膈肌，扫描顺序为自下而上，采用螺旋容积方式进行扫描检查，扫描参数设置为电压为120 kV，电流为40～80 mA，螺距1.0，扫描重点区域为膈肌和肺尖，感兴趣区域可实施薄层CT扫描检查，将层厚设置为2 mm再实施CT扫描检查。常规检查后再行CT增强扫描，对比剂为100 ml碘普罗胺，通过肘部静脉注射药物，注射速度为2.5 ml/s。由两名放射科副主任医师共同采集影像学图像和分析诊断。

1.3 观察指标

比较两组患者咳嗽、咯血、胸闷、气短、胸痛、消瘦、盗汗、发热及淋巴结肿大等临床症状、体征；比较两组患者片状影、分叶征、团块影、棘刺征、毛刺征、空泡征、条索影、空洞征、斑点影、钙化等CT影像学特征比例。

1.4 统计学处理

本研究数据采用SPSS 22.0统计学软件进行分析和处理，计量资料以（±s）表示，采用t检验，计数资料以率（%）表示，采用χ2检验，P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 两组患者临床症状、体征比较

两组患者咳嗽、咯血、胸闷、气短、胸痛、消瘦、盗汗、发热及淋巴结肿大等临床症状、体征比较差异无统计学意义（P＞0.05），见表 1。

表1 两组患者临床症状、体征比较 例（%）

2.2 两组患者CT影像学特征比较

观察组患者片状影、分叶征、团块影、棘刺征、毛刺征及空泡征等CT影像学特征比例均高于对照组，而条索影、空洞征、斑点影、钙化等CT影像学特征比例均低于对照组，差异有统计学意义（P＜0.05），见表2。

表2 两组患者CT影像学特征比较 例（%）

3 讨论

结核分枝杆菌是结核病的病原体，当机体受到结核分枝杆菌感染时可导致多个脏器组织出现病理改变，其中以肺组织最易侵犯，即为肺结核。由于多数肺结核患者难以坚持规范化抗结核化疗方案治疗，同时耐药菌株的不断出现也导致肺结核成为影响我国公共卫生的重要传染性疾病[7]。近些年较多研究发现，部分肺结核患者可逐渐转变为肺结核合并肺癌，其原因可能与空气环境污染、食品卫生安全、吸烟及身体免疫系统功能下降等因素有关[8]。此外，结核病变所形成的瘢痕组织可明显阻止淋巴液回流，使得致癌物质大量聚积而诱导肺癌发生；结核病灶组织持续刺激作用导致支气管上皮细胞异常增殖；结核病灶组织导致支气管扩张形成，各种分泌产生的致癌物质无法顺利出体外；肺癌使得机体免疫系统功能明显减退，导致肺结核合并肺癌的发生风险性显著性升高[9]。肺结核合并肺癌患者的临床症状、体征与单纯性肺结核患者较为相似，本研究显示，两组患者咳嗽、咯血、胸闷、气短、胸痛、消瘦、盗汗、发热及淋巴结肿大等临床症状、体征比较差异无统计学意义（P＞0.05），因此仅依靠临床症状体征进行鉴别诊断极易出现误诊，尤其是结核菌素实验室检测示强阳性或痰找抗酸杆菌结果为阳性的肺癌患者更难以与肺结核患者鉴别。CT影像学检查技术是采用X线、γ射线、超声波和相关探测器扫描检测患者某个部位，通过分析获得的影像学图像评估该部位病变情况的诊断方法[10]。近些年随着CT医疗器械及检测技术的成熟和改进，可为临床诊断提供有利的帮助，也是目前鉴别诊断单纯性肺结核和肺结核合并肺癌的重要方法。因此本研究总结两者的CT影像学特征，并分析CT影像学检查在肺结核合并肺癌诊断中的应用价值。

肺结核CT影像学特征主要表现为渗出性病灶、干酪样坏死、增殖纤维化、钙化性病灶，上述特征可单一存在也可同时存在。肺结核早期病变主要为渗出性病灶，CT影像学图像为云雾状、片状或斑片状影，干酪样坏死、增殖纤维化的CT影像学图像为增殖性高密度病变影，肺结核后期的钙化性病灶CT影像学图像为极高密度的钙化影[11]。此外，肺部病灶形态学改变也是CT鉴别诊断肺结核的主要依据，表现为多灶性、多态性、多钙化性、少肿块性、少结节聚集性、少增强性等“三多、三少”影像学特征[12]。肺结核CT影像学还分为四个类型，其中以浸润性肺结核最为常见，然后依次为慢性纤维空洞型、胸腔积液型及原发性肺结核。浸润性肺结核CT影像学特征为斑片状、斑点状、条索状影，部分处于疾病活动期的患者CT影像学特征为同侧肺下叶出现较多且面积不相同的斑点状影。部分陈旧性肺结核的CT影像学特征主要为条索影及空洞，其空洞壁较为菲薄或无壁，多数病理改变可表现为引流支气管征。肺癌的空洞壁则较厚，内壁呈凹凸不平表现，部分患者甚至可发现有壁结节形成，壁外缘表现为分叶、切迹征[13]。本研究显示观察组条索影、空洞征、斑点影、钙化等CT影像学特征比例均明显低于对照组（P＜0.05），与上述研究相符。

肺癌根据肿瘤病灶部位分为中心型和周围型。中心型肺癌以支气管黏膜上皮肿瘤病理改变为主，肿瘤细胞增殖迅速，可明显阻塞支气管，导致阻塞性肺炎、肺不张等现象发生[14]。肿瘤病灶持续进展的CT影像学特征为肺门淋巴结肿大，出现横S征表现。周围型肺癌疾病早期肿瘤组织主要沿着肺泡壁呈浸润性生长，CT影像学特征为渗出性实变影，可出现较多透亮区，表现为空泡征，相关研究发现肺癌出现空泡征的概率可高达28.7%，明显高于良性肺结节。肿瘤病变持续进展后，渗出性实变区可出现相互融合，CT影像学特征为结节状或团块影，且边缘表现为毛刺征、棘刺征、胸膜凹陷征及分叶征等[15]。在实施CT增强扫描检查时，肺组织内结节或肿块影可迅速出现强化，影像学图像表现为高密度病灶，而肺结核极少出现上述情况。肺结核结节多表现为圆形或卵圆形病理改变，边缘较为光滑，结节病灶的密度均匀，其内可见大小不一致的钙化点，棘刺征发生率较低，而周围型肺癌病灶内出现钙化点的比例较少，且多数为细小精盐表现的钙化影。本研究显示，观察组患者片状影、分叶征、团块影、棘刺征、毛刺征及空泡征等CT影像学特征比例均明显高于对照组（P＜0.05），与上述研究相符。

结合实际工作经验有以下几点需要注意：（1）由于肺结核在老年人群的发病率明显升高，肺结核合并肺癌的患病数也逐渐增加，故针对病史相对较长的肺结核患者，应定期行胸部CT影像学检查并比较观察病变区域的影像变化，从而在肺癌早期发现特征性影像学改变，最终明显提高肺癌的诊断成功率。（2）密切关注肺结核病灶部位出现的结节状影，仔细分析其形态、边缘、生长变化，肺结核合并周围型肺癌的肿块影边缘不够光滑，CT影像学特征为棘状突起和短毛刺表现，毛刺较为密集，且呈周边分布状表现，与炎症肿块边缘毛刺细梳状表现比较具有较大的差异性。（3）肺结核患者如出现大量胸腔积液，应尽快确定胸腔积液的发生原因与良恶性质，不能直接认定为结核性胸腔积液。结核性胸腔积液多为包裹性，肋骨未出现破坏性改变。而肺癌所致胸腔积液多为肿瘤组织直接侵犯引起，同侧肺门可见有淋巴结肿大等影像学特征。（4）如结节影明显增大，应实施CT增强扫描检查，或者采取肺组织穿刺活检予以确诊。

综上所述，肺结核合并肺癌患者与单纯性肺结核患者的临床症状体征相似，难以正确鉴别诊断。肺结核合并肺癌存在CT影像学特征，CT影像学检查有助于鉴别诊断肺结核合并肺癌与单纯性肺结核，具有重要的诊断价值。