老年髋部骨折患者术后衰弱发生现况及其影响因素分析＊

黄伟琼 蓝海瑜

老年衰弱是一种由多原因引起的功能障碍综合征，是老年生理功能明显衰退的真实体现，已成为国内公共卫生一大难题[1]。老年髋部骨折治愈是一个曲折多变的过程，虽然现有外科技术能够取得较好的治愈疗效，但在术中易引起应激反应及术后并发症等多种因素影响下，可能诱发新的衰弱或加重原有衰弱症状，进而降低其术后生活质量。近年来研究发现[2-4]，老年髋部骨折患者衰弱的发生率为35%～65%，且衰弱程度与骨折术后的预后存在一定相关性，是客观反映老年群体身心健康状况及术后不良风险的重要预测指标。目前老年衰弱现况多集中在慢性疾病（高血压、糖尿病等），在住院期间老年髋部骨折的回顾性研究资料甚少。鉴于此，本研究通过对老年髋部骨折术后住院期间的衰弱现况进行研究，并寻找分析其影响因素，旨在为老年髋部骨折患者术前预防及其术后干预提供可参考依据，现报告如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

选取2016年2月-2019年2月收治于罗定市红十字会医院和罗定市中医院髋部骨折住院患者154例为研究对象。其中男95例，女59例；年龄61～83岁，平均（67.85±4.68）岁。纳入标准：（1）年龄≥60岁；（2）经影像学检查（X线或CT）确诊髋部骨折，拟近期接受手术治疗患者；（3）自愿参加并且能够完成本研究。排除标准：（1）有精神疾病或意识障碍；（2）颅脑损伤、胸部骨折及脊柱骨折等；（3）其他肿瘤或癌症。本研究经医院伦理委员会批准，所有研究对象和/或家属均签署知情同意书。

1.2 方法

本研究在参考国内文献[5-7]对衰弱研究相关危险因素的基础上，设计制定《老年髋部骨折患者衰弱的相关影响因素》问卷调查表，主要内容包括：（1）一般情况（年龄、性别、职业、文化程度、婚姻状况、家庭经济收入等）；（2）基础疾病（高血压、糖尿病、心力衰竭、哮喘、慢性支气管炎、脑卒中、骨质疏松、类风湿性关节炎、胃溃疡、心绞痛等）；（3）髋部骨折类型（股骨颈骨折、股骨转子间骨折、股骨转子下骨折等）；（4）近1年跌倒史等；（5）术后并发症（深静脉血栓、肺部感染、认知功能障碍等）。

1.3 评价工具

采用2012年Fried表型衰弱（FRAIL）指数量表制定，其信度Cronbach’s α系数为0.87，效度系数r为0.89；包括一般健康状况（6个条目）、日常生活活动能力（9个条目）、功能性活动（6个条目）、心理状态（6个条目）、症状体征（4个条目）、社会支持（1个条目）及认知功能（1个条目）等7个方面共33个条目。每个条目为1分，总分为0～33分。＞20分诊断为衰弱，12～20分为衰弱前期，＜12分为无衰弱[8]。将衰弱前期和无衰弱纳入非衰弱组，衰弱者纳入衰弱组。

1.4 统计学处理

所有数据均采用SPSS 19.0软件分析处理，计量资料用（±s）表示，组间比较采用t检验分析，计数资料用率（%）表示，组间比较采用χ2检验，多因素分析采用Logistic回归分析，以P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 老年髋部骨折患者住院期间的衰弱现况

入院时衰弱组衰弱患者63例，发生率为40.91%。非衰弱组中衰弱前期患者23例（14.94%），无衰弱患者68例（44.15%）；出院时衰弱组衰弱患者为72例，发生率为46.75%。非衰弱组中衰弱前期患者17例（11.04%），无衰弱患者65例（42.21%）。出院时衰弱发生率比入院时增加9例（5.84%），其中6例（3.90%）来自衰弱前期加速发展为衰弱期患者，3例（1.94%）来自新发展衰弱患者。两组在入院时和出院时衰弱发生率比较，差异无统计学意义（χ2=1.068，P=0.301）。

2.2 老年髋部骨折患者术后衰弱发生的单因素分析

单因素分析结果显示，两组在年龄、家庭月经济收入、基础疾病及术后并发症等因素方面比较，差异有统计学意义（P＜0.05）；而在性别、职业、文化程度、婚姻状况、髋部骨折类型及近1年跌倒史等因素方面比较，差异无显著统计学意义（P＞0.05），见表 1。

表1 影响两组患者术后衰弱发生的单因素分析 例（%）

表1（续）

表1（续）

表1（续）

2.3 老年髋部骨折患者术后发生衰弱的多因素分析

2.3.1 变量赋值 以衰弱分组为因变量，单因素分析中有统计学意义的年龄、家庭月经济收入、基础疾病及术后并发症为自变量进行多因素 Logistic 回归分析，变量赋值情况见表2。

表2 Logistic回归分析变量赋值表

2.3.2 老年髋部骨折患者术后衰弱的多因素Logistic回归分析 对相关因素赋值后进行多因素分析，结果显示年龄、基础疾病及术后并发症是老年髋部骨折患者衰弱发生的独立危险因素，而家庭月经济收入是其重要的保护因素（P＜0.05），见表3。

表3 老年髋部骨折患者术后衰弱的多因素Logistic回归分析

3 讨论

3.1 老年髋部骨折患者发生衰弱的现况分析

衰弱作为老年群体常见的临床综合征，其发生率也因不同区域存在明显差异，但是整体上还是较高。Hanh等[9]调查881例老年骨折患者衰弱指数发现，术前衰弱发生率为46%，术后发生不良反应与衰弱发生存在一定相关性。韩景等[10]对山东大学齐鲁医院住院老年手术患者200例回顾性分析显示，术前衰弱发生率为50%，术前衰弱前期发生率为33%，并且术后并发症对其衰弱进程有明显直接影响。随着老年患者年龄逐渐增大，其生理功能也出现明显退化，若叠加病理损伤频繁发生（跌倒骨折等），都可能导致衰弱发生或加速衰弱的发展。在本研究结果中，入院时衰弱发生率为40.91%（63/154），衰弱前期发生率为14.94%（23/154）；而出院时衰弱发生率为46.75%（72/154），衰弱前期发生率为11.04%（17/154），表明出院时衰弱发生率比入院时增加5.84%，其中3.90%来自衰弱前期加速发展为衰弱期患者，1.94%来自新发展衰弱患者。虽然两组在入院时和出院时衰弱人数比较差异无统计学意义（P＞0.05），但是患者在住院期间经历术中应激反应及可能发生不良事件（跌倒、并发症、长期卧床等），均可能导致其加速衰弱的发展或增加新衰弱发生风险概率。这也是很好地解释了为什么目前老年住院患者衰弱发生率高于社区患者，与相关研究结果相一致[11-13]。因此，应高度重视老年患者入院时衰弱指数评估，并且及早实施预见性干预措施，减少或避免新衰弱发生。

3.2 老年髋部骨折患者发生衰弱的影响因素分析

衰弱是一种全身性机体功能发生根本性减退过程，其发生机制复杂且易受多种因素影响。在本研究多因素Logistic回归分析模型结果显示，年龄、基础疾病及术后并发症是衰弱发生的独立危险因素，而家庭月经济收入是其重要的保护因素。其原因分析：（1）年龄是最重要的独立危险因素，随着年龄不断增长，老年人群生理功能已经处于失衡状态，外界刺激（如髋部骨折）只是衰弱前期发生或加速衰弱发展的诱因，导致衰弱发生率升高。既往研究表明，年龄与老年人群衰弱程度呈正比关系，其中65岁和75岁是衰弱前期和衰弱期重要分界线，当机体处于不可逆慢性消耗状态时，衰弱风险会明显增加[14-15]。鉴于此，应在术前做好患者整体衰弱指数评估，根据衰弱不同阶段制定患者个体化干预措施，虽然无法阻挡进入衰弱阶段，但尽可能延缓其衰弱进程。（2）基础疾病是公认的重要独立危险因素，在老年阶段，均会存在1种及以上基础疾病，这些基础疾病叠加结果在一定程度上会加速老年机体生理储备消耗，进而导致其耐受力急剧下降，甚至接近衰竭状态，此时不可避免诱发衰弱发生和/或加速其发展。本研究中基础疾病因素OR值（OR=3.423）是所有危险因素中最高的，这表明老年患者的基础疾病种类越多，其衰弱发生率呈现显著增加风险，与国内学者研究结果相一致[16-17]。（3）术后并发症是重要独立危险因素之一，术中损伤对老年患者来说是一个重要应激源，导致机体代谢、免疫及内分泌等多系统功能失衡，其结果不可避免出现多种术后并发症。一方面老年患者术前衰弱会更加容易引起术后并发症发生，另一方面术后并发症发生也可能诱发新的衰弱出现或加重衰弱症状，这表明术后并发症不仅是衰弱的一个危险因素，更多体现在它们的相关性上。（4）家庭月经济收入是重要的保护因素，若家庭经济条件好，能够使老年患者获得更多更好医疗服务，更加重视自身健康状况，能够有效地延缓衰弱发展进程。

综上所述，老年髋部骨折患者在住院期间有新的衰弱发生或加重衰弱进程的可能，应高度重视上述重要危险因素，并及早给予相关干预，延缓其新衰弱发生或衰弱加重，以达到提高老年患者的生活质量目的和改善其健康结局。