跌倒警觉度量表在养老机构老年人中的信效度和最佳界值研究

胡惠菊，韩静，唐启群，成杰，郭雪琪

(1.华北理工大学 护理与康复学院，河北 唐山 063210;2.华北理工大学附属医院 神经外科，河北 唐山 063000)

截止2018年底，老年人口占比已高达17.9%，随着人口老龄化的加剧，跌倒等老年问题逐渐引起人们的关注[1]。跌倒在老年人群中的发生率较高：养老机构和医疗机构为40%～75%[2]，社区为35.54%[3]，城市约为15%[4]。跌倒是老年人的一个主要致死原因，大约5%的老年人跌倒后会发生骨折，5%～11%会发生严重损伤[5]。近年来，国内外学者也展开了大量有关于跌倒的研究。但是目前国内外关于跌倒的预防和治疗大多以护理人员为主导，忽视了老年人在预防跌倒中的主体地位[6]。跌倒警觉度量表(the self-awareness of falls in elderly scale,SAFE)是指老年人对自己跌倒风险的主观认知程度，跌倒警觉度较高的老年人往往在遵循预防跌倒策略时有更强的能力和自觉性，因此跌倒风险较低[7]。2018年台湾学者Shyu等[7]研制了繁体版跌倒警觉度量表，并证实了该量表在台湾住院老年人群具有较好的信效度，但尚未发现对量表最佳界值的研究。本研究以内地养老机构老年人为研究对象，旨在对SAFE进行信效度检验，并探讨SAFE的最佳界值，以期为评价养老机构老年人跌倒警觉度水平提供有效的工具支持。

1 对象和方法

1.1 研究对象 采用便利抽样法，选取2020年7-10月河北省和天津市6所养老机构内300位老年人为研究对象。根据因子分析样本量的计算方法，样本数为题项数的5～10倍，或大于300例[8]。研究对象纳入标准：(1)年龄≥60岁；(2)听力或视力正常，能进行正常阅读和交流者；(3)自愿参与调查者。排除标准：(1)患有精神疾病或认知障碍；(2)依从性差，不配合本次研究者。本研究已获得华北理工大学医学伦理委员会批准(伦理审查批准号：2021042)。

1.2 方法

1.2.1 研究工具

1.2.1.1 一般资料量表 由研究者自行编制，包括年龄、性别、有无慢性病、所居住养老院性质、是否发生过跌倒和是否害怕跌倒等。

1.2.1.2 跌倒警觉度量表(SAFE) 由我国台湾学者Shyu等[7]研制，共21个条目，分为安全及环境警觉性、身体功能警觉性、药物警觉性和认知行为警觉性4个维度，每个条目均采用5点计分，其中15个条目从“1分”非常同意至“5分”非常不同意，其余6个条目采用反向计分，分数越高跌倒警觉度越强。该量表Cronbach’s α系数为0.810。

1.2.1.3 老年人预防跌倒自我管理问卷(the self-management abilities for fall prevention in elderly questionnaire) 问卷由我国学者黄艳[9]编制，包括环境管理、药物管理、日常生活起居管理、自我管理/跌倒自救、危险行为健康、健康信念、慢性病管理7个维度，共42个条目，量表总分42～210分，分数越高说明患者跌倒自我管理行为越好。量表的Cronbach’s α系数为0.775。本研究采用此量表作为SAFE的同时效标。

1.2.1.4 简明国际跌倒效能量表(short falls efficacy scale-international,Shout FES-I) 该量表由Kempen等[10]于2008年编著，后被我国学者邓宁等[11]引入中国，包括7个条目，量表采用4级评分，总分为7～28分，大于7即代表存在跌倒恐惧，分数越高，跌倒恐惧越强。该量表信效度较好，Cronbach’s α系数为0.920。本研究采用此量表验证SAFE的效标关联效度。

1.2.2 研究方法与质量控制 首先与原量表作者取得联系，获得完整量表和进行量表在养老机构老年人中的信效度检验与使用的授权后，将繁体中文转换成简体中文。调查前征得养老机构负责人的同意和配合并对调查人员进行统一培训，调查时由相关负责人陪同以取得老年人的信任，并向老年人说明调查的原因、目的、意义及注意事项，使其知情同意。采用同一指导语对老年人进行一对一调查，对于识读困难、书写不便等情况的老年人，由调查者根据老年人的选择代其完成问卷填写。所有问卷填写完成后当场检查，确认无误后收回。本次研究共发放问卷300份，回收有效问卷300份，有效回收率为100%。

2 结果

2.1 老年人一般资料 300位老年人中，男135位(45.0%)，女165位(55.0%)；平均年龄为(76.87±8.84)岁；学历：小学及以下131位(43.7%)，中学或中专103位(34.3%)，大专及以上66位(22.0%)；养老院性质：公立54位(18.0%)，民营246位(82.0%)；最近一年跌倒过的老年人为132位(44.0%)，害怕跌倒的老年人为205位(68.3%)。

2.2 信度分析 量表Cronbach’s α系数为0.943，4个维度(活动安全及环境、身体功能、药物和认知行为警觉度)的Cronbach’s α系数分别为0.934、0.925、0.802和0.910。第1次发放量表2周后，从调查对象中随机选取20位老年人再次发放量表进行调查，以测量量表的稳定性，量表的重测信度为0.900。

2.3 条目分析 采用临界比值法，首先计算跌倒警觉度问卷的各条目总分，然后由低到高排序，将前、后27%的样本分别设置为低分组和高分组，采用独立样本t检验比较高低分组各个条目的得分差异，结果表明各条目的统计值均达到显著水平(P<0.001)，说明各条目的鉴别度较好[8]。采用Pearson相关系数评估，相关分析结果显示，各个条目与总分的相关系数为0.498～0.849(P<0.001)。说明各条目与量表均有良好的同质性[8]。见表1。

表1 SAFE各条目项目分析与相关性分析

2.4 效度分析

2.4.1 结构效度

2.4.1.1 探索性因子分析 结果显示，KMO值为0.930，球形检验值为5079.920，差异有统计学意义(P<0.01)，表明适合进行因子分析。采用主成分分析法，经最大方差法正交旋转后提取到4个特征根>1的公因子，见图1，方差贡献率分别为26.620%、20.429%、15.834%、11.726%，解释总变异的74.609%。

图1 SAFE探索性因子分析碎石图

所有条目因子载荷均>0.4，条目9和条目10在两个因子上载荷量均>0.4(见表2)。

表2 SAFE因子载荷

2.4.1.2 验证性因子分析 随机抽取200例样本进行验证性因子分析，结果显示原始模型的卡方自由度比(χ2/df)=2.135，渐进残差均方和平方根(root mean square error of approximation,RMSEA)=0.076<0.08，增值适配度指数(incremental fit index,IFI)=0.941，非规范拟合指数(tucker-lewis coefficien,TLI)=0.931，比较拟合指数(comparative fit index,CFI)=0.940，均>0.9。路径各条目在指定因素上的载荷在0.63～0.90，均大于推荐值0.4。

2.4.2 聚合效度和区分效度 采用AMOS 23.0进行验证性因子分析后，基于路径系数计算组合信度(composite reliability,CR)和平均方差萃取量(average variance extract,AVE)，结果表明量表4个因素的AVE均>0.5，CR均>0.7，且各因素之间的相关系数均小于对应因素AVE值的平方根。详见表3。

表3 SAFE的聚合效度和区分效度

2.4.3 效标关联效度 本研究以老年人预防跌倒自我管理问卷和简明国际跌倒效能量表作为SAFE的同时效标。结果表明SAFE与两量表的相关系数分别为0.638和0.587，均达到显著水平(P<0.01)。

续表2

2.5 SAFE的ROC曲线分析 以往研究[12]表明，害怕跌倒的老年人在遵循防止跌倒策略时具有较强的意识，对跌倒风险认知较清晰，跌倒警觉度较高。因此本研究以是否害怕跌倒为参照，绘制SAFE的ROC曲线，结果显示，AUC为0.803(P<0.001)，95%CI为(0.754,0.853)；根据约登指数(Youden’s index)最大原则，以约登指数最大时对应的SAFE得分为划分高跌倒警觉度的最佳临界值[13]，约登指数=敏感度+特异度-1[14]。量表的最佳临界值为53.5，因量表得分均为整数，故取54分。此时约登指数为0.494，敏感度为61.0%，特异度为88.4%。见图2。当临界值为54时，低跌倒警觉度的老年人为164位(54.7%)，高跌倒警觉度的老年人为136位(45.3%)。

图2 SAFE的ROC曲线

3 讨论

3.1 SAFE的信度评价 通过对300例问卷进行信度分析，得出量表的Cronbach’s α系数为0.943，量表的重测信度为0.900，说明量表的内部一致性及重测信度较高，表明SAFE用于评价内地养老机构老年人跌倒警觉度时具有较好的信度。

3.2 SAFE的效度评价 探索性因子分析从SAFE中提取出4个公因子，因子载荷为0.699～0.903，其中公因子1包含8个条目，公因子2包含6个条目，公因子3包含3个条目，公因子4包含4个条目，说明SAFE的结构效度良好[8]。此外，条目9和10在公因子1和2上的因子载荷均>0.4，但考虑到这两个条目在因子2上的载荷更高，且其内容更倾向于描述老年人的身体功能，故仍将其归于因子2。最终各条目归属情况与原量表一致。验证性因子分析的结果显示，模型的RMSEA<0.08，拟合指数NFI、CFI等均大于0.90，提示该模型的整体拟合效果良好，说明SAFE具有良好的结构效度。结果显示4个因子CR值和AVE值均符合相应的统计学标准，说明问卷具有较好的聚合效度。另外，各因子AVE值的平方根均大于对应因子之间的相关系数，表明SAFE具有良好的区分效度。本研究采用老年人预防跌倒自我管理问卷和简明国际跌倒效能量表评价SAFE的效标关联效度，结果显示SAFE与两个效标问卷的得分均存在显著的正相关，说明SAFE具有较好的效标关联效度。

3.3 SAFE的最佳临界值分析 AUC值为0.5～0.7、0.7～0.9和>0.9时分别代表该工具具有较差、良好和极佳的准确度，本研究通过ROC曲线判断SAFE的准确性。结果显示，SAFE的AUC值为0.803，具有中等水平的准确度，说明量表在判断老年人跌倒警觉度时具有一定的价值。根据约登指数最大原则，本研究推荐SAFE应用于养老机构老年人时的最佳临界值为54，此时量表的敏感性和特异性较好，提示当养老机构老年人SAFE得分<54时，应注意根据评估结果，通过健康宣教等方式提高其预防跌倒意识，从而减少跌倒的发生。

3.4 养老机构老年人跌倒警觉度水平分析 本研究发现，当临界值为54时，超过半数的养老机构老年人跌倒警觉度处于较低水平，说明养老机构老年人跌倒警觉度水平有待提高，今后护理人员可使用SAFE进行评估并根据结果制定有效干预策略提高老年人跌倒警觉度，从而有效避免老年人跌倒，缓解养老机构的养老压力，减少老年人的身心健康损害和经济负担，改善老年人生活质量。