老年人阈下抑郁的研究进展

张纯，丁四清，谢建飞，李婕，段应龙

(1.中南大学 湘雅护理学院，湖南 长沙410013； 2.中南大学湘雅三医院，湖南 长沙 410000)

截至2019年底，我国60岁及以上老年人口有2.54亿，占总人口的18.1%[1]。2030年，老年人口数量及比例将上升至3.6亿和24.8%[2]。健康老龄化作为应对老年人口急剧增长的策略，目标不仅体现在生理和物质，更在于心理健康。但由于“必然性衰退”的观念、家庭支持缺失、“重少轻老”的价值取向等[3]，老年人易出现抑郁情绪。研究[4]表明，10%～50%的老年人处于抑郁症前驱状态，易发展为抑郁症[5]，造成社会功能损害[6]，病死率和医疗成本增加[7]、生活质量降低[8]。这种状态被美国精神病学协会(American Psychiatric Association，APA)定义为抑郁症的亚型——阈下抑郁(subthreshold depression，SD)。2017年JAMA发表的社论[9]指出，研究阈下抑郁对预防抑郁症有重要意义。阈下抑郁是发展为抑郁症的高危阶段，也是缓解抑郁症状的关键阶段。但国内对老年人阈下抑郁的研究缺乏，在临床上也被医护人员忽视[10]。本文对阈下抑郁概述、影响因素、干预及效果等方面进行综述，以期为改善我国老年人的阈下抑郁，实现健康老龄化提供参考。

1 阈下抑郁概述

1.1 阈下抑郁的概念 1994年，Judd等[11]首次提出了阈下抑郁的定义，指每天大部分时候有两种以上的抑郁症状，伴有一定程度的社会功能损害，但不符合《诊断与统计手册-精神障碍》第5版(diagnostic and statistical manual of mental disorders，fifth edition，DSM)中抑郁的诊断标准。国外研究[4]也称之为轻度抑郁(minor depression，MinD)或亚临床抑郁(subsyndromal depression)。我国中医将阈下抑郁归于“郁证”范畴，从阴阳辨证角度讲[12]，由过忧、过悲、过思引起；病位主要在心、脾、肝。如心失所养，脾失健运，肝失疏泄，导致阴阳失衡，气机不畅，日久则转虚[13]。

1.2 阈下抑郁诊断 目前，尚未有针对老年人阈下抑郁的诊断工具，满足以下条件为较常见的诊断依据：(1)抑郁症状筛查达到相应分数；(2)临床诊断出2～5种核心抑郁症状(包括情绪低落或快感缺乏)，持续至少2周。

1.2.1 抑郁症状筛查量表 已有多种抑郁症状筛查量表用于阈下抑郁的筛查。有研究[14-15]将流调用抑郁量表(center for epidemiological survey-depression scale，CES-D)≥16分作为筛选标准。许海莲等[16]将汉密尔顿抑郁量表(Hamilton depression scale-17，HAMD-17)[17]≥7分，<17分的对象纳入研究，但该量表在效度上不如CES-D。老年抑郁量表(geriatric depression scale，GDS)为老年人专用量表[18]，较为简单，仅需回答是或否。Konnert等[19]对GDS>12分的老人实施认知行为疗法，以预防抑郁症。也有研究[20]将9项患者健康问卷(patient health questionnaire-9 items，PHQ-9)>6分作为筛选标准。已有量表中，CES-D是最常用的筛查工具，适用于老年人阈下抑郁的初筛及流行病学调查。

1.2.2 临床症状诊断 用于阈下抑郁的临床症状诊断有WHO编制的国际疾病分类(international classification of diseases and related health problems-10th revision，ICD-10)[21]和APA编制的精神障碍诊断与统计手册(the diagnostic and statistical manual of mental disorders-5th edition，DSM-IV)[22]。配套工具为复合性国际诊断用检查(composite international diagnostic interview，CIDI)[23]、临床定式检查(structured clinical interview for DSM-IV，SCID)[24]及简明国际神经精神访谈(mini-international neuropsychiatric interviews，MINI)[25]。CIDI是WHO推荐的标准化访谈工具，与结构式访谈工具MINI均适用于ICD-10和DSM-IV，SCID为针对DSM-IV的半结构式访谈工具。临床诊断涉及专业的精神科知识，因此需经过培训的护理人员进行评估。国内外对阈下抑郁的诊断均采取量表与临床访谈结合，国内仅有张金鹏等[26]编制了大学生阈下抑郁量表(self-subthreshold depression scale，STDS)，未见针对老年人的测评工具，不利于推动老年人阈下抑郁研究的开展。应开发针对老年人的阈下抑郁量表，在流行病学调查、研究对象筛选、干预效果评价等方面实现更客观准确的评估。

1.3 老年人阈下抑郁发生现状 阈下抑郁在老年人中较为常见[27-28]，长期照护机构老年人阈下抑郁的患病率高达45%～50%[4]；初级保健机构为10.2%～25%；医疗机构为17.6%～30%；社区为8.8%～31.1%。研究[29]发现，80岁及以上老年人的阈下抑郁患病率达13.40%。国内研究[30]发现，社区老年人患病率为17.93%，轻度认知障碍老年人患病率为21.62%[31]。因疾病类型、所处环境、研究时机及诊断工具等不同，各研究结果间存在差异。Lee等[27]对16项队列研究进行Meta分析，发现阈下抑郁患者发展为抑郁的风险为普通人的2倍(95%CI=1.28～2.97)。每年约有8%～10%的老年人从阈下抑郁发展为抑郁症[4]。老年人阈下抑郁的现状不容乐观，且国内研究有限，易导致不良结局，应积极开展相关研究，避免抑郁症发生。

2 老年人阈下抑郁的影响因素

2.1 人口学因素 Judd等[32]的研究发现，女性阈下抑郁的患病率显著高于男性，其中社会地位低者更加明显。Oh等[29]对6640位老年人的研究发现，女性患病率为男性的1.6倍。国内研究[30]也发现，女性是阈下抑郁的危险因素。《黄帝内经》记载：“妇女多郁”，传统思想下女性发挥家庭照护与协调职能，易出现抑郁症状[33]。除了应注重老年女性的阈下抑郁外，还需进一步探讨经济收入、文化程度、婚姻等与阈下抑郁的关系。

2.2 疾病因素 Steck等[34]发现，阈下抑郁与神经精神症状和认知功能受损有关。认知功能受损的老年人阈下抑郁患病率较高[35]，Starkstein等[36]对老年痴呆患者的调查发现，阈下抑郁患病率随痴呆严重程度的不同而不同，中度痴呆患者的阈下抑郁患病率为21%，重度为45%。也有研究[37]表明，阈下抑郁患者左侧颞叶和下顶叶区域显著变薄(P<0.001)。提示应对处于疾病状态的阈下抑郁老年人应进行全面的护理评估，探讨阈下抑郁与疾病所致生理结构改变的关系，开展针对性的治疗与心理护理。

2.3 社会心理因素 研究[29]表明，经济地位较低和社会支持缺乏使老年人阈下抑郁风险增加，独居老年人阈下抑郁发生率更高[31]。Yoon等[38]研究发现，老年人丧偶后未合理调节情绪，与独居老年人同样在家庭支持和情感需求上难以被满足，引发抑郁情绪。提示应加大社会对此类人群的帮扶，在筛选阈下抑郁的研究对象及实施有关心理护理时，重点关注低收入、独居及丧偶老年人。

2.4 睡眠质量、运动锻炼等 Oh等[29]发现，睡眠质量差使老年人阈下抑郁风险增加(OR=2.14，95%CI=1.64～2.79，P<0.001)。姚巧灵等[31]对社区老年人的调查发现，自评睡眠满意(OR=0.471，95%CI=0.259～0.859，P<0.05)是阈下抑郁的保护因素，经常运动的老年人阈下抑郁发生率低。睡眠差的老年人心理防御和适应能力减退[39]，增加阈下抑郁风险。目前，大多数老年人认识到运动有益于身心健康，有锻炼意识，但存在运动频率、强度不合理等问题[40]，提示应深入探究老年人运动锻炼现状对阈下抑郁的影响，并通过循证等科学的研究方法发掘最合适的运动策略，确保干预的合理性和有效性。

3 老年人阈下抑郁的干预及效果

3.1 认知行为干预 因未达到抑郁症诊断，阈下抑郁干预多为心理护理而非药物治疗，其中认知行为干预常见，如认知行为疗法、行为激活疗法及阶梯护理等。认知行为干预旨在帮助患者找出压力情境下导致抑郁的不良认知，改善抑郁症状。Karp等[41]为阈下抑郁老年人提供45～60 min/次、共8周的认知行为疗法。在12个月随访时发现，干预组PHQ-9得分显著降低，护理满意度显著提高。2017年Gilbody等[42]为344位初级护理机构的阈下抑郁老年人实施了为期8周、30 min/周的行为激活疗法；在心理治疗师指导下，由具有心理学背景的护士实施；结果显示，在第4、12个月随访时，干预组的抑郁率显著降低。该研究首次将行为激活疗法应用于阈下抑郁人群，发现与认知行为疗法的效果相当，且成本较低。阶梯护理(stepped care)遵循先实施简单、低成本干预，进而为初步干预无效者提供高强度、高成本干预的原则[43]。英国国家临床技术研究院(the national institute for health and care excellence，NICE)发布指南[44]强调将阶梯护理作为精神疾病治疗的管理体系。Van等[45]对有抑郁症状的老年人实施了24个月的阶梯护理，对照组实施常规心理护理，结果显示，3个月后干预组PHQ-9评分由9.34分(SE=0.61，95%CI为8.14～10.5)下降至7.83分(SE=0.51，95%CI为6.84～8.81)，证实了抑郁症状改善的短期效果。国内仅Zhang等[15]对≥18岁的人群进行了阶梯护理，其最有效的干预时间、次数等尚未确定，在我国老年人心理护理中的应用有待探讨。对阈下抑郁老年人进行认知行为干预时，应注意不同文化间差异，在充分考虑我国老年人文化背景和需求的前提下，采取多样化、本土化的心理护理，使老年人度过有质量的晚年生活。

3.2 智能运动干预 近年来运动游戏(exergames)在国外老年人中的应用率迅速增长[46]。在任天堂Wii游戏中，老年人通过使用手臂或身体动作融入游戏来模拟运动。Rosenberg等[47]对阈下抑郁老年人进行了一项为期12周、3次/周、35 min/次的任天堂Wii运动游戏干预，干预后3个月老年人的抑郁症状有所缓解，与心理有关的生活质量显著提升。Li等[48]对新加坡49位阈下抑郁老年人进行了1次/周、共6周的Wii运动游戏干预，发现与常规锻炼的老年人相比，运动游戏能显著改善老年人的情绪和阈下抑郁。但该研究是分别在5家老年活动中心进行的，难以排除不同机构设备及日常活动的差异对研究结果的影响。此类智能化干预在我国老年人中尚未开展，应用可行性、可接受性和安全性有待探究。

3.3 中医特色干预 中医纠正气血阴阳，既能治疗疾病，又能调理情绪。李赛[49]以归脾丸、逍遥丸制剂作为干预手段，对90位阈下抑郁老年人进行3次/d、共12周的药物治疗，发现两组老年人CED-S、HAMD-17得分较对照组显著降低。除中药治疗外，宋旭升等[50]依据中医情志相胜理论，设计并应用了阈下抑郁中医情绪诱导方案，发现干预组的抑郁症状显著改善。也有研究[51]表明，中医针灸能通过刺激穴位，进行良性激励和机能整合，且接受度高、不良反应小。但目前有关的中医护理策略及专业的护士缺乏，限制了在阈下抑郁人群中的推广。未来应探索五行音乐疗法、芳香疗法等的应用，充分发挥中医护理的特色优势。