侧方入路胆囊剥离切除术治疗急性胆囊炎的效果分析

张东亮，张润峰（.新安县磁涧镇卫生院普外科；.新安县人民医院普外科，河南 新安 47800）

急性胆囊炎是常见的消化道疾病，病情进展迅速，易引起胆囊穿孔、感染性休克等并发症，危及患者生命安全，及时采用治疗有重要意义。目前治疗急性胆囊炎以手术为主，传统的开腹手术虽有广阔手术视野，可有效清除病灶，但手术风险高，术中、术后并发症多［1］。近年来，随着微创技术的不断提升，腹腔镜胆囊剥离切除术逐渐应用于急性胆囊炎治疗中，且有研究表面，采用侧方入路剥离胆囊符合腹腔镜的由浅入深解剖原则，可缩短手术时间，预防术中并发症，提高手术效率［2］。目前虽对侧方入路胆囊剥离切除术有一定研究，鉴于起步较晚，相关实践较少，故本研究探讨侧方入路胆囊剥离切除术治疗急性胆囊炎的效果。报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料选取2016年9月～2019年8月我院收治的30例急性胆囊炎患者。采用掷硬币法分为观察组和对照组各15例。观察组中男4例、女11例；年龄36～62（49.54±2.16）岁；体重指数（BMI）18.4～24.6（21.54±0.68）kg/m2。对照组中男4例、女11例；年龄36～62（49.56±2.19）岁；BMI18.6～24.4（21.51±0.69）kg/m2。纳入标准：符合《急性胆道系统感染的诊断和治疗指南(2011版)》［3］中关于急性胆囊炎的诊断标准；发病时间＜72h；术前1周未服用过血小板抑制剂；签署知情同意书。排除标准：合并肝硬化；合并胆管梗阻；合并胆囊壁萎缩、水肿或周围粘连；既往有肝胆手术史；凝血功能障碍。两组一般资料比较，无显著差异（P＞0.05），具有可比性。

1.2 方法所有患者术前均行常规抗炎、解痉、镇痛、纠正酸碱平衡等治疗。所有患者均行胆囊剥离切除术治疗，呈仰卧位，取头高脚低，左侧倾斜30°，全身麻醉后，采用气腹针穿刺建立气腹。取10mmTrocar作为观察孔，置入腹腔镜（鲁道夫医疗股份有限公司，型号：LP100-000）探查腹腔，评估胆囊病变程度及周围组织粘连情况，于剑突下腹白线做一切口作为主操作孔，右侧肋缘下锁骨中线做切口作为辅助操作孔。夹住胆囊壶腹部，钝性分离胆囊三角两侧浆膜。向管道方向分离脂肪组织，解剖胆囊前三角、后三角，至胆囊壶部、颈部及Calot三角区显露。在胆囊管远端、近端分别放置生物夹，将胆囊管切断后夹闭动脉。对照组沿胆囊颈部至底部顺行剥离。观察组以侧方入路剥离胆囊：抓起胆囊向右上方牵引，从胆囊床的左侧缘开始分离，从胆囊与肝纤维层间剥离，始终沿胆囊纵轴游离，边推边电凝，从左向右沿横轴从胆囊床上分离。当胆囊剥离至右侧缘时，夹持胆囊颈并向上牵拉，沿胆囊颈部至底部完成整体剥离。最后取出胆囊，冲洗腹腔，止血后置管、缝合，术毕。

1.3 临床观察指标（1）围术期指标：记录两组术中出血量、手术时间、术后引流置管天数、术后引流量。（2）疼痛程度：采用视觉模拟评分法（VAS）［4］评估两组术前、术后1天疼痛程度，满分10分，分值越高表示疼痛程度越严重。（3）并发症：记录两组术中胆囊破裂、术中胆囊床渗漏发生情况。

1.4 统计学处理采用SPSS 23.0统计学软件进行处理。以%和n表示计数资料，采用χ2检验；采用表示计量资料，组间以独立样本t检验，组内以配对样本t检验，以P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 两组围术期指标比较观察组术中出血量、术后引流量显著少于对照组，手术时间、术后引流置管天数短于对照组，差异有统计学意义（P＜0.05）。见表1。

表1 两组围术期指标比较（）

表1 两组围术期指标比较（）

观察组对照组t P术中出血量（ml）24.58±3.22 48.65±6.75 12.465＜0.01手术时间（min）66.72±8.52 75.24±10.16 2.489 0.019术后引流置管天数（d）2.46±0.32 3.58±0.41 8.340＜0.01术后引流量（ml）18.25±2.64 68.24±8.72 21.251＜0.01

2.2 两组疼痛程度比较术后1天，两组VAS均降低，且观察组评分显著低于对照组，差异有统计学意义（P＜0.05）。见表2。

表2 两组疼痛程度比较（，分）

表2 两组疼痛程度比较（，分）

n t P观察组对照组15 15 24.414 18.004＜0.01＜0.01 t P术前6.22±0.68 6.24±0.64 0.048 0.963术后1天1.56±0.29 2.78±0.38 5.707＜0.01

2.3 两组并发生发生率比较观察组术中发生胆囊破裂1例，并发症总发生率为6.67%；对照组术中发生胆囊破裂2例、胆囊床渗漏1例，观察组6.67%略低于对照组20.00%，差异无统计学意义（χ2=1.154，P=0.283）。

3 讨论

急性胆囊炎是由细菌感染、胆囊管堵塞导致的急性炎症疾病，急性胆囊炎作为外科急腹症之一，因发病急、进展快、并发症多，选择一种快捷高效的治疗手段十分重要。手术是治疗急性胆囊炎的有效手段，传统开腹术视野广泛，可剥离胆囊及其邻近组织，可于直视下清除病灶，但开腹术需做较长切口，对机体组织损伤严重，术中出血量多，患者术后康复较慢，有明显疼痛感［5］。

腹腔镜辅助手术可在最小创伤下获取清晰开阔的视野，有助于确定病灶位置，避免对周围组织造成损伤，进而降低手术创伤。由于腹腔镜手术无法直接与组织接触，主要根据影像显示判断解剖层次，故缺乏触觉，因此手术应遵循由浅至深的解剖规律，才可最大程度减少损失。常规入路剥离需大幅度调整镜头角度，顺行剥离，手术视野小，且提拉胆囊颈部会使胆囊折叠，难以控制牵拉力度，过度牵拉会造成解剖层次过深［6］。而逆行需从上腹部方向观察胆囊床，受气腹影响，胆囊床与上腹部距离较短，术中难以操作，导致手术耗时久［7］。本研究结果显示，观察组术中出血量、术后引流量较对照组少，手术时间、术后引流置管天数较对照组短，可见侧方入路胆囊剥离切除术可缩短手术时间，有助于术后康复。分析原因在于，采用侧方入路方式无需大幅度调整镜头，可根据操作孔适当调整角度即可全面观察腹腔，有利于顺利剥离胆囊，减少胆囊剥离时间，提高手术效率［8］。侧方入路剥离胆囊时，在对胆囊实施牵拉操作时，胆囊床受力点局部趋于暖和，可有效预防过度牵拉造成的肝脏撕裂，且抓持胆囊的可选位置多，可避免因反复抓持同一部位造成胆囊破裂［9，10］。本研究结果显示，术后观察组VAS评分明显较低，观察组并发症总发生率略低于对照组，可见侧方入路胆囊剥离切除术治疗急性胆囊炎可降低术中并发症发生率，减轻术后疼痛程度。

综上所述，侧方入路胆囊剥离切除术治疗急性胆囊炎可预防术中并发症发生，减轻术后疼痛程度，缩短术后康复时间。