胆囊管汇入部微切开入路腹腔镜胆总管探查术治疗老年胆总管结石的疗效观察

王东栋(栾川县人民医院普外科，河南 栾川 471500)

现阶段，受经济、饮食等因素的影响，我国老年人群中胆总管结石发病率逐渐升高，患者临床表现并不显著，若不及时诊治，可能会加速病情进展，影响患者生存质量。目前，临床医师多行外科手术治疗该疾病，其中传统开腹手术虽可取出患者体内胆总管结石，但对机体损伤较大，不利于患者预后。随着微创技术发展，腹腔镜胆总管探查术（LCBDE）以损伤小、术后并发症发生风险低等优点，已逐渐应用于胆系结石治疗中，但受到胆管结石情况的影响，临床对于何种入路方式影响较小仍存在争议［1，2］。鉴于此，本研究将探讨胆囊管汇入部微切开入路腹腔镜胆总管探查术治疗老年胆总管结石的疗效观察。报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料选取2018年3月～2019年11月我院收治的老年胆总管结石患者88例。采用随机数字法分为观察组和对照组各44例。观察组中男26例、女18例；年龄61～78（68.20±3.60）岁；结石直径0.6～1.4（0.93±0.12）cm。对照组中男27例、女17例；年龄61～77（68.42±3.54）岁；结石直径0.5～1.3（0.90±0.13）cm。两组一般资料比较，无显著差异（P＞0.05），具有可比性。全部患者均签署知情同意书。

1.2 纳入与排除标准（1）纳入标准：符合胆总管结石诊断标准［3］；手术前1个月无严重急性胆囊炎、急性胆管炎等重症者。（2）排除标准：有腹腔镜手术禁忌症；合并胆道恶性肿瘤者；胆囊三角区有明显炎症、水肿或存在严重粘连者；存在上腹部手术史者。

1.3 方法两组均行外科手术，仪器均选择高清腹腔镜（日本Olympus）、电子胆道镜（CHF-V）。术前，给予患者气管插管复合全麻，体位选择头高脚低位，常规采用“四孔法”建立操作孔，穿刺置管，建立气腹，气腹压力在12～14mmHg；使用Hem-o-lok夹闭后电凝切断胆囊动脉，常规游离胆囊管并牵引出，根据不同入路方式行LCBDE治疗。

1.3.1 对照组经胆总管切开入路的LCBDE治疗，选择胆总管汇合部下方2cm左右做切口，将表面腹膜、胆总管切开，使用剪刀沿着胆总管长轴方向剪开前壁1.0～1.5cm，后置入胆管镜，观察腹腔内胆、肝总管具体情况，查看结石大小、位置等情况，使用取石篮取出直径较小的结石；对于较大结石，经气压弹道碎石后再取出。无显著结石残留后，使用可吸收缝合线间断缝合。常规行LC，主要手术步骤：常规处理胆囊三角区，确认胆囊、肝、胆总管解剖关系后，使用钛夹钳夹闭胆囊管，切断胆囊动脉，剥离胆囊，术后常规留置引流管。

1.3.2 观察组经胆囊管汇入部微切开入路LCBDE治疗，操作如下：在胆囊管汇入部0.5～1cm处做切口，切开胆囊管前壁的1/2周径，后通过剑突下操作孔，使用胆道探条行扩张处理，经过胆囊管切口下方，向着汇入部切开，使用可吸收缝线（4-0）缝合切开部位顶端，预防取石过程中胆总管撕裂。再置入胆道镜，探查胆总管情况，确定结石位置等情况，常规取石；后使用可吸收缝线缝合；缝合至胆总管汇入部＞0.5cm时，夹闭胆囊管根部并剪除，常规行LC。

1.4 临床观察指标（1）观察并记录两组围术期指标，包括肛门排气时间、腹腔引流时间、术后住院时间。（2）记录两组患者术后是否出现胆漏、切口感染等并发症，并记录结石复发率。

1.5 统计学处理采用SPSS 23.0统计学软件进行处理。以例（百分率）表示计数资料，行χ2检验；以表示计量资料，行独立样本t检验。P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 两组临床指标比较观察组肛门排气时间、腹腔引流时间、术后住院时间均短于对照组，差异有统计学意义（P＜0.05）。见表1。

表1 两组临床指标比较（）

表1 两组临床指标比较（）

观察组对照组t P肛门排气时间（d）1.64±0.50 2.03±0.61 3.280 0.002腹腔引流时间（d）3.12±1.49 3.87±1.62 2.260 0.026术后住院时间（d）5.16±1.03 6.24±1.26 4.402＜0.01

2.2 两组并发症发生率及结石复发率比较两组结石复发率比较，差异无统计学意义（P＞0.05）；观察组并发症发生率显著低于对照组，差异有统计学意义（P＜0.05）。见表2。

表2 两组并发症发生率与结石复发率比较[n（%）]

3 讨论

目前，临床多采用外科手术治疗老年胆总管结石患者，由于患者年龄较大，身体各器官功能开始减退，机体耐受能力较差，故慎重选择手术方式已成为广大医师关注的重点［4，5］。常规胆道探查术术后，会为患者留置T管，但临床发现长时间留置易导致老年患者抗感染力下降，易引发多种并发症，不利于预后。随着微创理念的发展，LCBDE治疗采用一期缝合代替术后留置T管引流，可有效降低结石复发风险，但该术式对手术者操作技术的要求较高，术后易发生胆漏风险，故选择适宜的入路方式较为关键［6］。

本研究结果中，观察组患者术后肛门排气、腹腔引流、住院时间均较对照组短，观察组并发症发生率较对照组低，提示经胆囊管汇入部微切开入路LCBDE治疗可有效缩短患者术后康复时间，减少并发症发生风险，与陈博飞［7］的研究结果类似。分析原因在于，胆囊管汇入部微切开入路LCBDE方式治疗，是通过利用胆囊管自然孔径，缩短胆总管切开长度，最大程度保留胆总管的完整性，且术后不需留置T管引流，可促使患者腹腔引流时间变短，进而减缓疼痛程度，且操作简单、手术时间较短，对患者的损伤较小，可促进患者康复，缩短住院时间［8，9］。而LC手术的原理是利用二氧化碳气体行人工气腹，为手术提供观察、操作空间，通过建立腹腔与外界的操作孔，置入腹腔镜，由此手术医师可以通过显示屏查看腹腔情况，利于手术取石手术的进行［10］。LC联合LCBDE治疗可有效发挥协助作用，通过腹腔镜，可有效避免手术的盲从性，减少胆管损害，提高手术安全性；可一次性完成胆囊切除、胆总管探查取石，利于患者术后恢复，且可有效避免留置T管，进而降低患者术后并发症发生率。但该术式的安全性取决于适应症的选择及禁忌症的排除，手术操作要求较高，医师应严格规范手术患者的选择及手术操作流程，以利于手术顺利实施。

综上所述，LC联合胆囊管汇入部微切开入路LCBDE治疗老年胆总管结石患者效果显著，可有效促进患者康复，减少结石复发及并发症发生风险，安全性较高，具有较广临床应用价值。