我国基本医疗保险基金支付监管评价指标研究

2021-07-22杨鸽鸽

生产力研究 2021年6期

杨鸽鸽 ,罗娟,2

(1.上海工程技术大学管理学院,上海 201620;2.复旦大学社会发展与公共政策学院,上海 200433)

一、引言

医疗保险基金支付监管一直是一个世界性的难题,“看病难、看病贵”始终是医疗体系的热点问题,“看病难”体现了医疗资源供不应求、分配不均而导致医疗资源不可及难题,“看病贵”体现了因“看病难”而出现的医疗费用不合理增长,超出患者病症的实际应支出水平[1]。2019 年2 月28 日,国家医疗保障局在《2019 年医疗保障事业发展统计快报》中显示,2019 年全国基本医保基金(含生育保险)总收入比上年增长10.2%,总支出比上年增长12.2%,支出增长率高于收入增长率,如何有效管理医保基金的支出成为各界关注的焦点。对医疗保险基金支付监管的评价维度和评价指标的研究是对医保基金支出有效管理的依据,具有现实及理论上的必要性和迫切性。

二、文献回顾

缪燕(2018)社保基金绩效审计评价内容及其标准中提出了基金资源管理效益、基金支付使用效率性、基金收入征缴经济性、基金政策执行效果性、基金内部控制有效性等五个标准。马政平(2018)基于平衡积分卡的四个方面对M 养老院的运行监管进行评价[2],确定指标使用率德尔菲法,并用层次分析法(Analytical Hierarchy Process,简称AHP)确定了养老院运行监管的指标权重。我国对于医保基金监管的研究主要在医保基金的预算绩效、运营监管和专项基金的审计评价等方面,思路多借鉴国外评价思路[3],本土化可行性还尚待商榷,在已建立的指标体系在评价基金筹集等方面取得了一定的成就[4],但在评价医疗机构医保基金支付监管的方面还存在空缺和不足,而这方面却是评价医保制度合理性,医保基金运营监管有效性的重点[5]。我国医保运营监管制度正处于建立和健全时期,发挥医保局在医疗保障领域中的“免疫功能”,关键对现行的医疗机构医保基金支付监管制度运作结果进行评估,将评价结果及时反馈给政策制定和修改者,促进医保基金支付监管制度的完善,深化医疗卫生体制改革。

基于此,本文在绩效评价“4E”准则所构建的框架基础上,运用德尔菲法,邀请医疗保障领域专家,构建一套基于我国医保基金现状的基金支付监管评价指标体系,使用层次分析法,确定各层级指标权重,并进行权重分析,以期形成医保基金支付监管评价的创新性思路和研究成果,为我国的基金支付监管评价的实践探索提供新的视角。

三、基本医疗保险基金支付监管评价指标体系设计及权重确定

(一)评价原则

1.科学性原则。医疗机构基金支付的监管必须充分考虑到国家政策、社会环境和医院实际情况,指标应尽可能避免功能重叠,同时覆盖医保基金在医保业务支付环节流动的整个过程。

2.可操作性原则。对医疗机构基金支付情况进行监管,需要权衡的成本和取得的成效。获得这些指标的信息和资料是在各医疗机构许可范围内的,在设计指标时要注重经济性和可操作性。

3.动态性原则。动态性原则指的是在对基金支付监管评价指标进行设计时,根据所发生的变化及时调整指标,要随着医疗市场的变化而及时调整,进而确保做到指标与时俱进。

(二)体系框架

医疗机构基金支付监管评价指标体系的构建能够有效地实现医疗机构基金支付监管工作的规范性。因此评价指标要能够从目前实际情况出发,基于医疗机构的特点,构建指标体系、设立评价指标,同时要保证评价指标之间的内在逻辑性[6]。基于目前我国医疗机构的基金支付监管与实际发展情况,综合考虑评价标准与原则,构建医疗机构基金支付监管评价指标体系,如表1 所示。

表1 医疗机构基金支付监管评价指标体系

(三)评价方法

确定权重的方法是主观赋值法,依据评估者主观判断确定权重的方法,比较常见的是层次分析法和德尔菲法[7]。层次分析法在我国构建评价体系选择上颇受青睐,这类方法成熟度高,操作性强,在美国各类评价实务中应用广泛[8],较为成熟,我国医疗机构医保基金运营监管评价初步发展,体系方法的选择尚未展开广泛探索。

综合以上分析,本文选取层次分析法确定权重。AHP 法在确定医疗机构基金支付监管评价指标权重的运用。

1.建立递阶层次结构

确定权重之前,首先将各评价指标归类,构建一个多层次的递阶结构。在这个递阶层次结构中,居于最高层的是“准则层”,本文以“基金支付”为准则层;中间层为指标层,是实现目标的各子目标,即“报销有效性”“医保基金当期结余率”“医疗机构基金管理成本”,最终构建的层次结构如表2所示。

表2 医疗机构基金支付监管审计评价层次结构

2.构建准则层判断矩阵

通过问卷调查、专家访谈等方式,确定准则层(或指标层)各要素相对于预定目标(或准则层)的重要性,再通过标度的选择,将语言描述转化为数字表示,形成类似表3 的判断矩阵。

表3 准则层判断矩阵

其中,a11 表示对于预定目标a,B1 与B3 相比的重要程度。数字标度的选择有1-9 标度、1-5 标度、1-15 标度;国内研究有9/9-9/1 标度、10/10-18/2 标度、指数9k/9 标度等。标度选择的关键是在将定性的自然语言转化为定量数字描述时,数字描述能尽量准确表达语言含义[9]。HarkerPT、vargasLG(1987)通过案例比较,认为1～9 标度优于其他标度,本文也选择将1～9 标度作为标度。在确定aij 标度时,按照以下原则:

表4 标度含义表

例如,i 与j 相比,i 比j 明显重要,则aij 取5,aji取1/5,1/5 表示j 与i 相比,j 的重要程度。

3.权重的确定

首先,将上述判断矩阵的每一列元素相加,即对于所有元素,计算∑nj=1aij;

然后,用上述判断矩阵每个元素除以所在列的加和值∑nj=1aij,对矩阵每一列归一化处理,形成由aij/∑nj=1aij 构成的新矩阵:

最后,计算归一化矩阵各行的平均值,即∑nj=1(aij/∑nj=1aij)/n,得到向量{wi}即为权重。

首先,建立一级指标的判断矩阵及计算其权重。

其次,共向10 位从事于医疗保障领域的专家发放问卷,回收了10 份。其中9 位专家主要从事于医疗保障领域,中高级职称的人数占到90%,其从业年限10 年的达到70%以上,因此可以认为本次专家咨询具有较好的代表性。然后结合各位专家的评价表,得出该评价指标的最终权重。

由此可以得到医疗机构基金支付监管评价体系的权重Wi=(0.10,0.19,0.12,0.15,0.13,0.13,0.11,0.11,0.12,0.11,0.11,0.10,0.11,0.10)。

归一化处理为Wi=(0.06,0.11,0.07,0.09,0.08,0.08,0.06,0.07,0.07,0.06,0.06,0.06,0.07,0.06)。

使用全国数据,并标准化处理后,经计算各指标最终得分为Wi=(0.005,0.004,0.006,0.008,0.010,0.015,0.001,0.000,0.002,0.011,0.003,0.003,0.003,0.002)。

由表5 可以看出,准则层的3 个指标,基金支付账户、基金支付效率和基金支付结余的权重分别为40%、40%和20%。这说明,对于我国基本医疗保险基金支付监管而言,基金支付账户和基金支付效率的重要程度相对较高,其次是基金支付结余。由表6 可以看出在基金支付账户层次,个人账户总额和统筹账户总额的权重分别为19.69%和15.37%,重要程度相对较高。统筹账户余额和个人账户余额是影响医保基金支付的关键因素,这一指标在资金落实层次中权重最高。在基金支付效率层次,床位使用率、统筹基金支付增长率的权重是13.93%和12.67%,权重最高,我国医院的床位使用率在很大程度上反映了医保基金的支付使用,统筹基金支付增长率也在随着支付的增长而增长,是基金支付监管的重要考量指标。在基金支付结余层次,各指标权重相对偏低且相对均衡,故暂不作为医保基金支付监管的重要衡量指标。而代入我国基金支付监管的数据后可知,目前我国床位使用率、基金支付报销率和统筹账户占基金总额比例是衡量我国医保基金支付监管的重要参考指标[10],进而分析我国基金支付监管所遇到的难题与对策。

表5 一级指标的权重

表6 医疗机构基金支付监管评价指标总权重

四、医保基金支付监管难点分析

(一)医保基金支付监管的顶层设计有待构建优化

首先,三级医院人满为患时多向二级医院转院,使得二级医院工作压力增大,医院预算医保基金支出严重超支。相反,基层的一级医院医疗基金出现盈余,医保基金在各级医院的分配缺乏合理性,使得医保基金的作用不能得到有效发挥,并且给医保局对医院基金使用情况的监管带来困难。其次,医院等级评定有待调整。二级医院数量少但要面临着对上承接三级医院的转诊压力,对下处理人们相对于一级医院的倾向性选择,接诊压力大,医保基金支出压力大,使医保局对医院医保基金支付监管更具有复杂性。

(二)医保支付监管管理模式碎片化,流程有待细化

首先,监管管理模式上呈现出碎片化的特征。从横向管理上,医保局既是监督者又是管理者的局面,各监管体系之间容易造成互相推卸的行为;从纵向管理上医保支付监管主体过多,对参保人员和定点医疗机构的监管偏向于事后监管,定期抽查,监管方法单一。其次,监管流程不够精细化,定点医药机构向医保局申请基金报销需要层层上报,经过五个部门两次审核两次审批后再通知下放,这使得医院申报的基金总是半年延期以上才能收到。最后,现行审核主要是区医保事务中心初审,市医保事务中心负责终审,由于医疗机构产生的医疗费用数据庞大,审核部门工作量巨大,审核容易出纰漏且耗时耗力。

(三)基金支付监管队伍力量不足,监管手段较单一

首先,我国医保基金支付监管队伍人员配置不足,现行国家要求实现生育保险和职工基本医疗保险合并实施,扩大医保基金的监管范围,定点医疗机构和药店增多,参保群体的庞大,医药机构的繁杂,医疗服务的多样化,给医保行政人员、经办人员和监管人员带来了巨大压力。其次,监督手段较单一,主要是靠监管机构人员以及现行的监管系统,缺乏相关行业专家、参保受益人和社会组织的监督,医保基金征缴使用情况和定点医疗机构资金分配的透明度不够,没有引入第三方监督,造成医保支付监管效率低。

(四)医保基金支付监管信息技术水平有待提高

首先,缺乏一套较为完整完善且智能化的医疗监管信息系统。目前各医院的医保信息系统是由不同的信息公司开发,共享性较差,而实时共享时又会出现操作系统卡顿的现象,给就医信息的监管产生阻碍,且在医保局总控中心尚未建立能集成记录各医院的数据共享平台,对各定点医院药店医疗资源的使用不能进行实时记录监控[11],难以解决人工现场抽查能力不足的问题,不能及时发现医保基金支出的异常情况,核对药品服务机构的药品进、销、存动态管理。其次,现存的信息系统智能监控能力和水平有待提高,目前为止,城乡居民医保的信息系统数据库内容简单,除简单参保信息外,只能查询到挂号、开药等情况,而门诊电子病历、就诊流程等关于疾病诊治情况的数据很少,医院信息系统的滞后严重影响到城乡居民医保数据库平台的搭建和完善,也为后期的监管设置了障碍。

(五)医保基金支付监管诚信体系需进一步构建

现行的医保支付监管机构诚信体系尚未构建,对参保者没有健全信用档案和诚信记录。导致一些参保者对医疗基金的保障意识认识不强,个人账户资金闲置及资金使用监管不严,存在一些参保者和零售药店合伙把医保基金放在购买日用品方面上,进而造成了医保基金的流失。要建立健全参保人员的电子信用档案管理,严格按照规定对参保人员的信用档案进行实时归档和动态整理。

(六)医保基金支付监管缺乏相关的评估机制

缺乏对定点医疗机构绩效评估,包括医疗机构的资金支付情况,定点医疗机构药店提供服务的质量等方面评估。医保中心针对各定点医疗机构和定点零售药店主要采取评分制通过截取一定比例的总控指标作为年底考核基数,随着基金支付制度的复合式、总额控制的补充完善以及监管模式的完善,奖惩考评体系也将延伸细化,比如对医院就诊信息共享程度上细化考评,对医院稽核当事人配合度进行考评。

五、对策与建议

(一)构建完备的医保支付监管执法体系

针对当前医保支付监管存在监管流程繁琐、效率低下的问题,实现相关机构管办分离至关重要,确保权责清晰,制定部门工作相关细则,明确划分经办机构和行政机构的职责,以此来提高监管工作效率[12];对于地方性的医保基金支付监管要有规可依、有法可循;完善医保支付监管专业人员队伍建设,激励监管人员工作的积极性;长期护理保险作为医疗保险系统纳入的新险种,监管容易存在漏洞,加大对长护险的服务质量、基金支付等方面的监管力度。

(二)健全医保诚信体系和医保协议管理退出机制

引入诚信机制,可以参考社会信用建设当中的规定,建立医保机构和参保人员“黑名单”,严格执行定点资格准入和退出制度,进行动态管理[13];深化推进DRG 付费方式试点工作,设置衡量指标(如转院率、总额额度)以此控制医保费用[14],有效避免过度医疗、降低医疗费用、提高医保基金支付效率,避免医疗机构推诿病人而产生的转诊转院率过高等现象。

(三)改进医保支付方式建立治理长效机制

注重专项治理和长效治理相结合,建立评分机制,对发现的违规行为进行扣分处理,提高监管的规范性和可操作性;优化医务人员绩效考核制度,不能仅仅以业务数量作为考核主要指标[15],还应综合考虑服务质量、服务态度、医疗费用与疗效等综合因素,激励医务人员提高服务质量,减少联合骗保行为的发生。

(四)构建多主体参与的监管体系

发挥市场监管的积极作用,例如向会计事务所、商业保险机构购买相关服务,整合经办机构、行政机构和市场的力量,对定点医疗机构进行有效监督[16];继续开展多部门联合执法,借鉴上海市当前开展的“行刑衔接”执法方式(行政执法和刑事司法)的相关经验,与卫生、公安、药监等多部门联合打击医保骗保欺诈行为。

(五)引导舆论建设加强自我监管

积极开展宣传教育活动,通过社会舆论逐步提高参保人员的法律意识和责任感,让群众了解骗保行为的危害及后果,用更加通俗易懂、更加多元化的形式对外宣传医保相关政策及法律法规,让群众成为医保支付监管员。畅通监督渠道,多种形式接受群众投诉举报,依法保护举报人的合法权益,明确相关奖惩流程,充分调动群众自我监管的积极性。