孕妇血液细胞学常见指标的变化

操良会

（重庆市长寿区中医院 检验科，重庆 401220）

0 引言

孕产妇危重是指妊娠开始至产后42天内，由于各类合并症及各种因素等疾病而引起的一系列严重威胁孕产妇及围产儿生命健康的急危重症[1]。为了满足胎儿的成长，在整个妊娠期母体血液将发生许多生理性改变，而这些变化将在产后恢复正常；不同的血液细胞学变化，会导致不同的妊娠结局[2]。据世界卫生组织统计，每一分钟就有一名妇女死于妊娠并发症，而导致孕妇死亡的重要因素之一是血液并发症[3]。因此，了解整个怀孕期间的生理变化有助于临床医生优化孕妇及其胎儿的健康状况。本文就孕妇血液细胞学常见指标作一综述，旨在正确判断孕妇血液细胞学变化，保证胎儿和母体的健康。

1 妊娠期血容量的变化

孕期血容量自6～8周逐渐增加，至32-34周达到高峰，总容量较孕前增加1200～1800mL。一项关于347例妊娠期妇女血容量的研究报道[4]指出，妊娠无并发症的健康女性在孕早期血浆量增加6%，在孕中期末增加了29%，并在近期达到了48%（图1）。头三个月的血容量稳定增加，之后在第12周到第30周急剧上升直到足月。

图1 妊娠期血浆容量增加的比率

孕期出现的血容量变化可能是血浆肾素活性的提高和心房利钠肽的减少，反过来激素的变化又引起孕期血管舒张和血管容量升高。分娩后，因为利尿的结果，血液量恢复到怀孕前的体积。正确理解妊娠期孕妇血容量的变化是我们理解血浆中生物标志物浓度变化的基础。

2 妊娠期Hb的变化及其对妊娠结局的影响

一般来说，从孕期16周开始，Hb浓度会稳定下降，直到第6个月达到最低点。分娩后Hb会增加，大概第42天，恢复到孕前的水平。出现该现象可能是血液体积的增加超过红细胞数量的增加，导致血液稀释。研究指出[5]孕期Hb参考区间应设为92.8～131.2 g/L，而目前我国临床普遍采用Hb＜100 g/L作为诊断妊娠期贫血的标准，容易把一部分处于生理性贫血的孕妇归于贫血组，造成误诊和不必要的治疗。也有报道指出，妊娠早期高Hb水平是发生GDM的独立风险因子[6]，早期控制Hb水平在126.5 g/L以下可降低GDM发生风险[7]。因此，正确认识孕妇Hb的生理性变化，各实验室应结合本地区的特点建立适合本地区孕期Hb的正常参考区间，在此基础上正确评估孕妇的身体状态，及时作出合理调整，对孕妇本身显得尤为重要

同样，孕期Hb的变化对子代也有影响。新生儿的体重与母亲的Hb水平有显著的相关性，且孕期Hb浓度与低出生体重（LBW）的关系随孕期的不同阶段而不同。孕早期贫血、孕晚期Hb浓度过高或过低均增加新生儿LBW的风险[8]，然而，在一项关于妊娠不同时期贫血与子代出生体重的大型队列研究中指出孕中期，晚期贫血与出生体重差异无统计学意义，而孕早期贫血可能是子代出生体重较低的危险因素，是影响子代出生体重的关键期[9]。总的来说，动态监测整个孕期的Hb浓度对子代的影响仍然具有重要意义，特别是孕早期的Hb浓度，对子代的出生状态影响较大，应重点监控。

3 妊娠期白细胞（WBC）及分类指标中性粒细胞（NEUT）的增高及其对妊娠的影响

妊娠期血液细胞学的另一重要变化是白细胞的增加。其增高的机制目前尚不清楚，可能是由于母体炎症反应引起边缘池WBC的释放相关[10]，也有可能是选择性免疫耐受、免疫抑制和胎儿免疫调节的结果[11]。孕期WBC的范围是6×109～16×109/ L；分娩后数小时内增加至25×109/ L，第四周恢复到孕前的水平。其中以NEUT升高为主，达到妊娠前的两倍，分娩后的第1天明显增加，之后开始下降，直到第5天恢复正常值。这个重要的现象对于指导孕妇产后用药，避免不必要的抗生素使用有重要作用。

妊娠期WBC的变化也是是评估孕妇健康状态的指标之一，与孕期并发症息息相关。研究报道指出，孕早期WBC预测GDM的最佳截点可能为9.21×109mmol/L[12]，其分类指标淋巴细胞/单核细胞数的比值（LMR）高于3.95需警惕妊娠期高血压（HDCP）的发生[13]。因此，正确认识孕期WBC及分类指标的变化，对妊娠期并发症的预防与诊治具有一定指导意义。

4 妊娠期血小板（PLT）的变化及其对妊娠结局的影响

PLT的变化在妊娠期的报道不一。大部分研究者认为孕期PLT的减少是生理性贫血之外最普遍的血液变化，会增加母体HDCP、产后出血、引发早产，新生儿PLT减少等发生风险。引起妊娠期PLT减少的原因除了血液稀释和PLT活性和清除的增加外还有一些常见的疾病，如妊娠相关性血小板减少症（PAT）、特发性血小板减少性紫癜（ITP）等。妊娠期PLT减少并不需要特殊的治疗，一般认为PLT小于30×109/L的孕妇剖宫产率、输PLT率明显增高[14]。排除其他因素引起的PLT减少，分娩6周后PLT等止血因素恢复为孕前的正常值。妊娠期PLT减少须尽量明确诊断，应视不同的病因、PLT减少的轻重程度及病情的缓急状况而采取不同的治疗方式及选择不同的分娩方式。

另有调查发现妊娠期PLT水平会出现升高[15]，HDCP孕妇PLT水平与正常孕妇或健康妇女没有差异[16]。我们认为出现这些偏差可能是研究对象为不同孕期的孕妇，个体差异较大，且影响PLT检测因素较多，研究不同孕期PLT的变化规律还需要多中心多样本不同检测系统检测数据予以验证。

5 结论

孕期血液细胞学特征的常规检测能帮助临床分析孕妇的健康状况，对妊娠结局也有一定预测价值。由于不同地区孕期Hb的变化有区别，各实验室应建立适合自己地区的参考范围，临床医生也应该检测整个孕期Hb的变化，减少不良妊娠结局的发生。特别是在孕妇生产后使用抗生素时应该牢记生理性WBC增多的特征，避免不必要的抗生素使用。