超声引导下血管鞘辅助置入带CUFF中心静脉导管151例临床分析

成艳哲 ，杨涛

（1.石家庄市藁城中西医结合医院，河北 石家庄 052160；2.北京市海淀医院 肾内科，北京 100080）

0 引言

中心静脉导管是血液透析通路形式之一，右侧颈内静脉置管是首选置管部位。因其位置较深，毗邻颈总动脉并存在较多变异，深静脉置管风险较大，因颈内静脉置管导致的血肿、窒息及纵膈出血偶见报道[1]。我们采用4F血管鞘套装辅助颈内静脉带CUFF导管置入，提高了置管成功率，降低了深静脉置管的风险。本文总结了我院在超声引导下利用4F血管鞘置入带CUFF中心静脉导管151例，效果良好，报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料。选择2016年8月至2020年1月收住北京联科中医肾病医院的151例慢性肾衰竭患者，采用超声引导下利用4F血管鞘置入带CUFF中心静脉导管。其中男87例，女64例；年龄21～83岁，平均（49±14.35）岁，原发病分别为：原发性肾小球疾病63例、糖尿病肾病45例、高血压肾病6例、慢性小管间质疾病3例、多囊肾5例、原发性小血管炎肾损害1例、狼疮性肾炎3例、痛风性肾病3例、梗阻性肾病1例、妊娠相关性肾病1例，缺血性肾损伤1例，乙肝相关性肾病2例，原发疾病不明17例。入组标准[2]：①经MDRD公式计算，肾功能处于CKD5期或CKD5D期患者；②需要长期维持性血液透析且没有建立动静脉内瘘的患者；③符合颈内静脉留置长期透析导管适应证。排除标准：①穿刺部位有局部感染、肿瘤；②超声显示插管部位有血栓、狭窄；③精神异常不能配合或者昏迷患者；④严重心衰，不能平卧患者；⑤凝血功能严重异常者。

1.2 导管留置方法

1.2.1 采用荷兰皇家飞利浦电子公司HD7型号彩超机；中国深圳市益心达医学新技术有限公司的SCW-IS-0409型号一次性使用无菌4F血管鞘套装；美国柯惠医疗器械国际贸易（上海）有限公司的Palindrome 14.5Fr双腔带CUFF（涤纶套）导管，长度40 cm。

1.2.2 颈内静脉导管置入时患者采用Trendlenburger体位，全程心电监护，充分暴露颈部，超声探头明确颈内静脉位置，了解有无血栓及狭窄，标记穿刺点。常规消毒、铺巾，无菌探头套包绕超声探头，标记点近心端取动静脉横截面图像。生理盐水预冲血管鞘套装，扩张器和鞘管嵌合，21G穿刺针抽取1%利多卡因注射液2 mL，实时超声引导下局部麻醉，进针角度与皮肤呈30°～45°，回抽出暗红色血液，超声探头横切和纵切确认穿刺针位置，放入导丝，退出穿刺针，沿导丝置入扩张器和鞘管的嵌合体，抽出扩张器，再次超声确认鞘管是否位于颈内静脉内，回抽血管鞘可见暗红色血液并注入5 mL生理盐水。生理盐水预冲中心静脉导管套件，1%利多卡因注射液10 mL局部麻醉，建立皮下隧道，沿鞘管置入中心静脉导管导丝，撤出鞘管，分离皮下组织，扩张器依次扩张，留置撕脱鞘，沿撕脱鞘置入长期管并撕脱撕脱鞘，置入导管于颈内静脉。术后摄胸片确定导管位置。

2 结果

实时超声引导下利用血管鞘套装置管151例，失败2例，总成功率98.67%，无一例误穿刺动脉（见表1），超声检查发现1例患者颈内静脉走行迂曲，置入4F血管鞘过程顺利，在放置带CUFF中心静脉导管时阻力较大，出现穿刺局部血肿，放弃操作，改为股静脉置管。1例患者置入4F血管鞘过程顺利，在放置带CUFF中心静脉导管时，因患者不能配合，导丝脱落，导致手术失败，改为股静脉置管。

表1 利用4F血管鞘置入带CUFF中心静脉导管成功率及并发症

3 讨论

透析用导管往往需要通过深静脉穿刺置入，既往传统置管方法多按照体位标志采用盲穿，而影响颈内静脉盲穿成功率的主要因素是静脉位置变异[5]。患者的体表标志与患者疾病状态及体位存在关联，如果患者高度驼背、颈部畸形、过度肥胖、心衰不能平卧、低血压、昏迷，动脉无法触及，都会导致体表标志无法标识，以致很难穿刺成功[3]；在存在血管变异和血管病理改变的情况下，只靠体表解剖标志进行中心静脉盲穿置管易损伤动脉，发生率可高达8%[6]。常见并发症包括误穿动脉、颈部血肿、窒息、气胸、纵膈血肿及置管失败。《中国血管通路专家共识》指出[4]，为减少穿刺置管的风险，应超声引导下穿刺置管。颈内静脉置管超声引导和传统技术相比，具有明显的优越性，特别是对静脉条件比较差的患者，有报道显示超声引导下不良事件发生率为仅为4%[7]。超声引导下穿刺能使操作者很清楚地观察到目标血管的状态，清晰定位，减少组织损伤，提高穿刺成功率。因此穿刺前超声评估患者颈内静脉位置以确保正确的穿刺方向是十分重要[8]。

本研究显示，超声引导下结合4F血管鞘行颈内静脉置管为带CUFF中心静脉导管置入前提供了一个安全有效的操作方式，明显提高静脉穿刺置管成功率，减少静脉穿刺次数。其优势有以下几个方面：①由于终末期肾病患者存在钙磷代谢紊乱及继发性甲状旁腺功能亢进，其冠状动脉钙化的发生率高达60.9%，动脉粥样硬化的发生率为40.2%[9]。中老年人群住院患者中颈动脉硬化的患病率达到了57.5%，且随着年龄增加而升高，＞60岁的患者居然达到了78.2%[10]。动脉钙化大大增加穿刺针损伤动脉导致大血肿、窒息的风险。我院采用的4F血管鞘配套穿刺针型号为21G，因穿刺针较细，采用该穿刺针直接麻醉静脉时不再更换穿刺针，麻醉与静脉穿刺一次完成，穿刺通道小，对患者损伤小，减少了麻醉时对血管的损伤，可以减少误穿刺动脉，也能减少麻醉时误穿动脉的可能，由于该穿刺针相比带CUFF 导管套件中的18G穿刺针更细，操作时更易于控制。即使误穿动脉，由于针孔较小，出现局部压迫止血困难的风险较小，导管自带的18G穿刺针一旦误穿动脉，极易造成血肿，导致严重并发症。②血管鞘外径显著小于导管内径，置入后可利用血管鞘再次确认是否位于目标静脉内，减少直接导管进入对血管损伤的风险。③4F血管鞘造价低廉，带CUFF中心静脉导管价格昂贵，先利用4F血管鞘试穿成功后，再打开带CUFF中心静脉导管套件，避免了穿刺失败造成的经济损失，增加了术者的手术信心。④4F血管鞘可处理穿刺过程中遇到的多个问题，如血管鞘部分进入颈内静脉，不能继续送入，此时应再次行超声检查，或通过血管鞘注入造影剂，明确是否存在静脉狭窄、静脉迂曲，如穿刺过程中出现低血糖、心律失常等紧急情况，可通过血管鞘注入药物。⑤可帮助判断穿刺血管是否为静脉血管，如果打开侧通管接头，有搏动性回血，从侧通管的接口处喷出，可认定误穿动脉。

总之，超声引导下利用4F血管鞘置入带CUFF中心静脉导管具有可视、微创等优势，是一种安全有效、快速准确的操作手段，大大提高临床穿刺成功率，降低置管并发症，值得临床推广。