1例无导线起搏器置入患者围术期的护理回顾

胡蜜，刘华丽，万倩，刘敏，景熙

（重庆市急救医疗中心 心内科护理，重庆 400000）

0 引言

起搏技术已成为治疗缓慢心律失常的重要方式，传统起搏器由于电极导线和囊袋的存在，可能出现一系列的并发症，如囊袋感染、血肿、气胸、血胸、电极脱位、导线断裂、心包填塞、起搏器综合征等，成为临床面临的重要问题[1]。随着科技的发展，人工心脏永久起搏器正迎来重大变革。目前，新型起搏器——无导线起搏器正在全球范围内推广，该起搏器相较于传统起搏器浓缩了传统的脉冲发生器、导线、电极三部分结构，将装置以微缩金属胶囊包裹，在胶囊下部伸出电极，使金属尖叉固定在心室，具有体积大幅缩小、手术成功率高、创伤小、置入术后并发症少的优点[2]。为了充分证实无导线起搏器相较于传统起搏器的优势，研究人员也进行了多项回顾性研究。发现使用无导线起搏器似乎会导致较低的移位率。此外，在术后生活质量方面，Cabanas-Grandio等的一项多中心研究也表明：相比较传统起搏器，随访过程无导线起搏器患者出现手术不适，身体限制等例数更少，身体恢复情况更佳[3]。

我院于2021年1月10日对1例病态窦房结综合征、窦性停搏、阵发性房颤，且已行房颤射频消融术后的患者实施Micra无导线起搏器置入术，临床效果佳。通过对该患者的精心护理，痊愈出院，效果满意。期待为无导线起搏器置入术护理的知识更新提供依据。现报告如下。

1 病例简介

1.1 临床资料

1.1.1 病史汇报：患者女性，79岁，体型消瘦，因“间断心悸、头昏、黑矇3年，再发2天”于2020-12-17收入我院。患者于3年前无明显诱因反复出现心悸，持续数分钟至半小时不等，且反复有头昏、黑矇出现，发作后就诊未发现确切原因。2天前因心悸再发于我院门诊就诊，发作时行心电图提示房颤，为进一步诊疗现门诊收治入院。辅助检查：Holter提示：阵发性房颤，最大心室率182 bpm，房颤转复时有长RR间歇，检查中大于1880 ms的长R间期有5个，大于2s的长R间期有5个，最长RR间期为2617 ms，提示窦性停搏。后经医生讨论后于2020-12-30行射频消融术治疗阵发性房颤，减少房颤转复引起长RR间期风险。患者术后恢复窦性心律，但仍有长R间期，中心监测提示最低心率28次/min，于2021-01-03再次复查Holter，提示检查中可见153次大于2s长R间歇，最长约6289 ms，患者有头昏，自诉无黒曚、晕厥。患者有置入永久起搏器的明确指征，但患者老年，消瘦，选择传统起搏器置入囊袋局部皮肤坏死、破溃的风险较普通患者高，经与患者家属商议后，决定2021-01-10为患者实施无导线起搏器置入术，起搏器采用Medtronic公司生产的Micra起搏器。

1.1.2 手术过程：患者采取平卧位，局麻下穿刺右侧股静脉，依次送入血管鞘、导丝、扩张鞘、送入27F Micra传达鞘管（美敦力）至右心房中部，将Micra传递系统跨过三尖瓣后，经右心室造影确认递送系统在右心室间隔中部，将Micra（美敦力起搏器）释放，牵拉试验确认3个钩齿勾在心肌上，测试阈值如下：脉宽0.24 ms，起搏阈值0.5 v，感知阈值11.5 mv，阻抗670Ω，影像确认Micra无移位，移出递送系统及传送鞘管。“八”字缝合伤口，无菌敷料覆盖，并予压迫止血。

1.2 结果。术中术后患者未诉特殊不适，术后安返病房。该患者住院期间未发生相关并发症，如皮下血肿、血栓形成、严重心律失常（室速，室颤）、感染、电极脱位、心包填塞、起搏器综合征等。

2 护理过程

2.1 术前护理。①生命体征监测：持续24 h心电监护，每小时巡视病房，密切观察患者生命体征、神志、瞳孔等，及时发现患者是否出现长R间歇突发晕厥等意外，及时评估患者是否为跌倒高风险人群，提醒该患者注意安全，避免外出，嘱其家属24 h留陪；②术前准备：已建立静脉通道；遵医嘱执行抗生素（头孢呋辛钠）皮试；完善患者相关检查，如血常规、血生化、心肌标志物、凝血功能等；提前一天遵医嘱为患者擦浴，保证全身皮肤尤其是术区皮肤和会阴部清洁；教会患者床上使用便盆，床上大小便，保证术后卧床期间顺利排便；术前一天饮食清淡，避免术中呕吐、窒息，前一晚尽量排空肠道；③心理护理：及时了解患者心理情况，缓解患者因手术带来的焦躁不安、恐惧等不良情绪，给患者讲解Micra无导线起搏器置入术成功案例，用通俗易懂的语言适当讲解安装无导线起搏器基本知识，增强其安置起搏器的信心；④焦虑患者的管理：对于过分担心手术而无法入眠的患者，护理人员应协助其入睡，如温水泡脚、听轻音乐等；难以入眠时要及时汇报给医生，必要时给予药物干预，该患者术前晚予艾司唑仑口服，入睡尚可。

2.2 术中护理

（1）生命体征监测：持续24h心电监护，尤其是心率、血压、血氧饱和度等观察，该患者手术过程中生命体征平稳。

（2）体位：嘱患者保持平卧位，术肢制动，避免消毒区域被污染。

（3）皮肤消毒：手术消毒范围以股静脉穿刺点为中心，包括周围15cm的区域[4]。

（4）保暖：术中，患者发生体温降低的概率极高[5]。护理人员要注意术区以外身体的保暖，避免不必要的裸露。术中监测患者血氧饱和度，非手术裸露区域皮色皮温，以及肢端循环是否良好，手术中患者皮色皮温、肢端循环尚可，同时非术区已予保暖处理。

（5）心理护理：术中病人的心理压力主要是对手术过程的恐惧和对生命安全的担忧，巡回护士应始终陪伴在病人旁边，密切观察患者病理变化及心理反应，对于精神紧张的患者可指导其进行深呼吸，分散其注意力，也可与患者适当交流，缓解其紧张。

（6）抢救：当起搏器钩齿勾在心肌上，患者可能会出现心律失常，如室颤、室扑等，护理人员应提前准备好除颤仪（调至监护位随时备用），抢救药物，如肾上腺素、阿托品、利多卡因等，患者一旦出现心律失常，积极配合医生抢救。此患者术中未出现心律失常。

2.3 术后护理

（1）生命体征监测：持续24 h心电监护，注意心电监护仪要设置成感知起搏器起搏的状态，注意是否为起搏心律，观察患者血压、心律情况、血氧饱和度等是否有异常，护理人员也应观察心电监护仪上是显示起搏心律还是自身心律，来判断无导线起搏器的工作状态。一有异常，及时通知医生。该患者术后心电监护仪示起搏器功能良好，患者未诉心悸、头晕等不适。

（2）伤口护理：因无导线起搏器采用27F Micra TPS传送系统外鞘至右心房，推送导管较粗，术后穿刺部位出血、渗血及血肿的概率较高，护理人员要密切观察穿刺部位情况。对于该患者已行穿刺处皮肤缝合，使用纱布加弹力绷带加压包扎，并使用了500 g沙袋持续压迫4 h，术肢制动6 h。该患者术后回到CCU病房，术后第1 h每隔30 min观察并记录伤口情况，术后第2、3、4 h观察并记录伤口情况直到压迫解除，之后每2 h观察并记录穿刺处有无渗血渗液，皮下血肿，直到24 h绷带拆除。该患者术后伤口敷料干燥，未见渗血渗液，未见皮下血肿。

（3）预防压疮：因术后术肢需制动6h，易造成局部皮肤压力性损伤。患者回到CCU后予水胶体敷料或聚酯泡沫敷料等保护骶尾部、肩胛等骨突处，确保电动褥疮垫正常运行，防止局部皮肤过度受压。也可以教会患者使用非术侧下肢通过蹬离床面的办法使骶尾部减压。

（4）并发症的观察及护理：①皮下血肿：观察穿刺处血肿大小，标记好血肿范围，血肿未见扩大可用50%硫酸镁湿敷[6]，继续加压包扎患处，加压同时要注意肢体远端血液循环，皮色皮温以及足背动脉搏动情况。如血肿继续扩大，需报告医生请外科会诊手术切开；②预防深静脉血栓形成：由于该患者病情需要，术后长时间卧床休息，且血液处于高凝状态，有深静脉血栓形成的风险[7]。该患者回CCU后，教会患者术肢足背屈、伸运动，可抬高非术侧下肢20°～30°，促进下肢血液回流。鼓励患者进行早期的功能锻练，非术区适当运动；③感染：该患者术后予头孢呋辛钠静脉输注抗感染治疗，术后24 h拆除绷带后穿刺处进行无菌处理，给予消毒，换药。术后患者体温正常，血常规正常；④心包填塞：术后应及时请心脏超声确诊。术后注意患者是否出现面色苍白或发绀、胸闷气短、呼吸困难、极度烦躁、冷汗、心音遥远等异常情况，且心电监护仪是否提示低血压、心率加快、呼吸频率增快等[8]。如患者出现心包填塞等症状，及时请外科心包开窗引流；⑤心律失常：术后持续24 h心电监护，调试心电监护仪起搏信号，该患者术后起搏器功能良好，未出现室速、室颤等现象；⑥Micra移位或脱落：术后复查12导联心电图，也可通过X线观察其位置以及测试起搏器阈值来判断，有移位或位置不理想时，可配合医生去除起搏器或重新选择位置。Micra脱落案例在文献中暂无报道；⑦肺栓：Micra本身就是一个异物，如脱落也可导致肺栓塞；⑧起搏器综合征：术后起搏器综合征发生率为0.2%[9]，与起搏器置入后房室非同步收缩、室房逆传等因素有关。患者可出现头晕、心悸、呼吸困难、晕厥、血压下降等现象。

2.4 健康教育。①活动指导：患者病情平稳，出院后可进行早期功能锻炼，但术后1周避免重体力劳动，下蹲等快速变换体位的活动。如活动中出现头晕、黒曚、心慌立即到医院就诊；②随访：建议患者出院后第1、3、6个月按时到医院复查，直到满1年，之后每年复查1次。起搏器平均寿命为10年[10]，临期起搏器要增加复查频次，以免Micra电池耗竭；③自我管理：加强无导线起搏器置入术后病人的自我管理，嘱其在家规律服药与脉率自测，每天同一个时间段监测脉率，如患者每分钟低于Micra起搏器下线频率（60次/min）或患者有头晕、心悸等不适立即到医院就诊。

3 讨论

无导线起搏器的诞生，给广大患者带来了生机。MicraTPS系统的临床试验表明，手术成功率为99.2%，主要并发症为4.0%，比传统起搏器的主要并发症降低了50%以上[11]。且无导线起搏器置入操作便捷、手术时间短、感染风险小，较传统起搏器而言，无需担心囊袋血肿、破溃、伤口感染等并发症[12]，且大部分肢体活动无特殊限制，护理程序也相对简单。无导线起搏器尽管在安全性和功效方面取得了积极的成果，但无导线起搏器也面临的巨大挑战，如使用寿命终止策略，护理人员无法直观的观察到无导线起搏器起搏提示以及电池寿命，因此无法对起搏器故障或临期起搏器做出专业的服务；无导线起搏器虽减少了囊袋相关并发症，大部分肢体活动无特殊限制，但是术后仍需局部制动，以防股静脉穿刺处因过分活动而出血；Micra脱落案例在文献中虽暂无报道，但Micra本身就是异物，如脱落也可导致肺栓塞，术后对于频繁活动而又烦躁的患者应遵嘱给予适当约束或遵嘱给予药物镇静并及时RASS评分。患者术后如出现咳嗽咳痰，喘累不适等症状，也可导致Micra脱落或移位，护理人员可遵嘱给予止咳平喘等药物减轻其呼吸道症状；由于安置无导线起搏器费用较高，患者及家属期望值较高，护理人员可参照国内外无导线起搏器植入手术成功率高、预后良好的科学数据为患者做好解释，及时打消患者疑虑；与传统起搏器相比，无导线起搏器发生心脏穿孔或心脏压塞的风险较高，护理过程中注意观察患者是否出现胸痛、呼吸困难、憋闷等症状，及时配合医生做出相应处理。我院于2021-01-10对该例病窦综合征患者首次实施了无导线起搏器安置术，术中术后均未发生并发症，24 h后患者可下床活动，临床效果佳。无导线起搏技术是目前起搏领域的一大突破，但现实世界中大量患者术后中后期结果无从得知，护理人员应重视出院患者随访工作，将临床效果与患者实际状况相结合，总结护理经验，提高对无导线起搏器的认知以及护理服务水平，让无导线起搏器更好的应用于临床工作。