微创手术与传统开放式手术治疗成人疝气的比较分析

曹政

（苏州工业园区星塘医院，江苏 苏州 215123）

0 引言

疝气是一种常见外科疾病，如果没有及时干预，会使病情加重导致疝内容物脱出影响生活，一些特殊类型的疝如股疝或者疝发生嵌顿甚至会危及生命，手术治疗是最好的选择[1]。传统开放性手术可能会影响腹壁组织的完整结构，传统张力性修补以及开放植入补片均存在一定概率复发，导致重复手术[2]。为了分析腹腔镜微创手术对疝气病人的影响，实施研究结果如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料。选择我院2018年1月至2019年2月收治的60例疝气患者编号随机分成对照组和实验组，各30例。对照组男23例，女7例，年龄18～40岁，平均（27.25±7.32）岁。实验组男22例，女8例，年龄19～42岁，平均（29.25±8.32）岁。两组对比差异无统计学意义（P＞0.05），具有可比性。

1.2 研究方法

1.2.1 对照组治疗方法：对照组使用经典李金斯坦手术7步法手术：①切口定位；从内环到外环，切开皮肤皮下，手术切口的定位就是腹股沟管在体表的投影，按层切开皮肤和皮下组织（浅筋膜和深筋膜），显露腹外斜肌腱膜和外环口，若为局麻下手术，在腹外斜肌腱膜要注入足量的局麻药（约10 m左右），因为支配腹股沟区域的神经都在此层经过；②打开腹股沟管，向两侧充分游离腹外斜肌腱膜；③游离精索，从外环口上方的无血管间隙入手，游离精索是腹股沟疝的关键点之一。注意：存在一个相对无血管间隙；④斜疝疝囊在精索上方，直疝疝囊在直疝三角口，斜疝疝囊在精索内上方，若疝囊不大，可用电刀找出疝囊与精索的间隙，完整分离出疝囊，将疝囊内翻入腹腔，若疝囊较大，可在腹股沟管中部横断疝囊，游离疝囊，高位结扎；⑤修补，放置补片，放置补片前，分离腹外腱膜下方的间隙，以备放置补片，补片为聚丙烯网平片，约14×10 cm大小。头端呈半园，尾端纵形剪开，原则是所留的距离等于精索从耻骨结节到内环的长度。一般在4 cm左右；⑥调整平铺补片，缝合腹外斜肌腱膜；⑦用可吸收的线，间断缝合切口皮下两层浅筋膜按层缝合皮下和皮肤[3]。

1.2.2 实验组治疗方法：实验组患者根据病情需要给予微创手术，分别为完全腹膜外补片植入术（TEP），经腹腔腹膜前间隙修补（TAPP），具体如下。完全腹膜外补片植入术：①穿刺位置：选择脐下0.5cm左右，切开皮肤，腹直肌前鞘，分离腹直肌，保留后鞘。②建立腱膜前间隙（腹膜与腹横膜之间）；③分离耻骨膀胱间隙；显露耻骨杰杰及双侧耻骨梳韧带，显露斜疝内侧缘，分离直疝和股疝；④分离髂窝间隙；从腹壁下动脉外侧分离：腹横筋膜、斜疝疝囊、腹直肌后鞘，显露斜疝疝囊外侧缘；⑤分离斜疝疝囊，精索腹壁化；⑥放置补片，内侧：覆盖耻骨结节和腹直肌超过中线，外侧：覆盖至髂前上棘。上缘：覆盖联合肌腱2～3 cm。下缘：内侧耻骨梳韧带下方2 cm，外侧至腰大肌中部，内环口下方6 cm。⑦释放气体，直视下缓慢放气，器械压住补片下缘，避免补片卷曲。经腹腔腹膜前修补术：①穿孔位置，通常使用一个孔（10 mm）作为观察孔，每个孔5 mm的操作开口在肚脐表面下侧的外端。如为单一疝气，也可在5 cm肚脐下，注意在患者身体部位健康的一侧操作。②进入病人腹部时，识别肚脐中部，内侧和外侧的韧带；③疝气分离，注入内部开口，通常有疝囊外的脂肪组织或“脂肪肿瘤”，必须清除大的“脂肪肿瘤”，否则，“脂肪肿瘤”可能滑入腹股沟管，导致类似的疝气突变。应尽可能取出疝囊，从而减少血清肿胀的可能性，由于粘连会导致疝囊有横断的风险不可强行剥离，因此手术后会导致阴囊充血肿胀。④平铺补片片和固定补片通常需要使用10×15 cm的，根据患者的条件进行适当的修剪。手术复发的一个重要原因是补片选择材料过小。在将补片钉合时，上方应避免腹壁下动脉损伤，下方应避免死亡冠区域、危险的三角区域和疼痛的三角区；⑤腹膜可通过放置医用钉合技术或缝合而关闭。腹膜应完全封闭，以避免薄膜与腹腔内的物发生接触，这可能导致肠内梗塞，甚至导致肠渗漏[4]。

1.3 观察指标。评估两组手术效果，对两组患者的术中出血量、手术时间和疼痛持续时间进行观察和记录，三者均与临床疗效呈现出负相关；评估两组并发症发生情况。观察两组患者治疗后治疗有效率和生活质量。

1.4 统计学分析。本文所有指标数据均应用SPSS 22.0软件处理分析，以P＜0.05表示差异存在统计学意义。

2 结果

2.1 比较两组患者手术时间，术中出血量，持续疼痛时间。研究表明，实验组患者手术中出血量、手术时间和疼痛持续时间少于对照组，（P＜0.05）。详见表1。

表1 比较2组患者手术时间，术中出血量，持续疼痛时间（）

表1 比较2组患者手术时间，术中出血量，持续疼痛时间（）

持续疼痛时间（d）实验组 30 25.79±4.87 21.24±11.13 0.68±0.24对照组 30 36.35±10.24 41.46±13.02 2.46±0.87 t - 6.107 7.741 12.933 P - ＜0.05 ＜0.05 ＜0.05组别 例数 平均手术时间（min）术中出血量（mL）

2.2 两组患者生活质量评分比较。经过治疗后，实验组患者生活质量评分各项均高于对照组，且（P＜0.05），两组数据可以进行比较。详情见表2。

表2 两组患者的生活质量评分比较（）

表2 两组患者的生活质量评分比较（）

组别 例数 情感职能 生理机能 精神健康对照组 30 70.39±10.32 73.39±10.67 58.35±10.09实验组 30 77.38±12.94 84.61±10.78 68.21±10.94 t - 2.388 4.183 3.746 P - ＜0.05 ＜0.05 ＜0.05

2.3 两组患者治疗效果对比。实验组护理满意度为100.00%，对照组治疗有效率为72.72%，实验组治疗有效率高于对照组P＜0.05。详见表3。

表3 两组患者护理效果对比[n（%）]

3 讨论

随着社会的不断发展，我国综合国力的不断增强，随着经济的不断发展，人民生活水平的不断提高，随着医疗，汽车，工业，农业，科技等方面的不断进步，人们越来越对自己的身体着想，我国目前处于发展中阶段，过敏身体健康就一直是阻碍发展的核心问题。近年来，疾病患者的人数比例迅速上升，该类疾病涉及范围较为广泛，它在威胁患者生命健康的同时，大幅度降低了患者的日常生活质量，对患者心理也造成了不同程度的负面影响。疝气是一种普外科常见的疾病，其；临床发病原因大多由于先天发育时鞘状突未闭合加上后天腹压增加的各种综合因素导致，疝气不会自愈，一经发现，必须手术才能将其治愈[5]，以往多是采取开放式高位结扎+疝修补术，这是一种彻底有效的治疗方法。传统疝修补术是先作疝囊高位结扎术，再将已经薄弱的腹外斜肌腱膜缝到腹股沟韧带上，以此来加强腹壁，缺点是腹外斜肌腱膜是硬拉到腹股沟韧带位置的，张力较大，所以术后一段时间会因为张力牵拉导致疼痛明显，而且利用已经薄弱的自身组织进行修复，复发概率较高；开放式无张力修补目前最为流行的是使用李金斯坦式平片修补法，优点是手术时间短，麻醉要求低，手术花费少，可以适用于日间病房，缺点是不能发现对侧隐匿性的疝，以致过段时间后发现对侧复发，还有对手术医师解剖要求高平片必须放置合适到位，否则容易导致补片卷曲回缩导致修补失败；微创手术腔镜下疝修补术如TAPP术是腔镜下游离疝囊和精索（圆韧带）后，分离出腹膜前间隙，再使用大张网片平铺填入疝易发区域进行修补，网片只需要平铺即可，不需要固定，这样就不用硬性牵拉腹外斜肌腱膜并缝合到腹股沟韧带等，可以做到无张力修补。微创手术有三个优点，其一是无张力，术后痛苦小；第二是加固好，腹壁强度较传统手术强；第三可以发现对侧隐匿性疝，同时达到检查和治疗的目的。以往的手术不论是传统修补还是开放式无张力修补都是从腹股沟做切口做的手术，在这种情况下，腹股沟管的结构已经有所破坏，一旦复发再次手术行腹股沟切口因解剖结构不清，导致手术有困难或者组织分离不理想无法手术。手术给病者带来了更大的心理和生理负担，许多病人还会消极情绪，如焦虑和抑郁，从而加重了心理负担[6]。这需要良好的护理干预措施工作，减少消极因素对患者的影响。为实现健康中国的梦想，降低国民发病率致残率，才是关键。做到最大限度实现健康化社会[7]。不但要让我国儿童，吃好药，看好病，更要让人民群众体会到更加完善的医疗护理服务，增加患者的医疗体验感[8]。因此，完善治疗模式，提升医疗技术，才是重中之重。然而，在100多年的医学实践中，这一过程有许多缺陷:首先是疼痛、拉力感，正因为手术必须用强力缝合不完整区域的肌肉，之所以拉力感和疼痛会比较容易让患者感受到；此外，这一缝纫过程在手术后要在病床上卧床休养3天，至少在医院里住院一个星期，在手术后3个月无法从属任何大型体力运动。这个过程中有一个更大的缺陷：复发率比较高，尤其是一些老年人，因为年老体衰，利用已经老化薄弱的组织再行修补，效果不佳，术后如腹压增高，如男性前列腺增生导致排尿不畅、便秘患者用力排便、咳嗽、提重东西等，缝合部位因腹压增高而导致同侧复发或者对侧疝气新发，有相关数据表明传统疝修补术后复发率高达5%～10%。所以现在大多数人都选择了腹腔镜下微创疝修补手术[9-10]。本研究结果显示，实验组患者手术中出血量、手术时间和疼痛持续时间少于对照组，实验两组患者治疗后治疗有效率和生活质量均高于对照组（P＜0.05）。

综上所述，腹腔镜下微创疝修补手术克服了传统开放式手术对正常组织解剖结构的破坏和干扰，腔镜下解剖更清楚，分离组织层次分明，放置补片平铺后无需固定，不增加周围组织张力，术后无难以忍受的疼痛，牵扯感及局部隆起情况，病人感觉更加舒适；同时具有适应证广，可以同时检查对侧隐匿性疝并治疗等诸多优点，应该大力推广普及。