双重滤过血浆置换对重症肌无力激素冲击加重期的影响

杨红霞 马梅 刘朝英 刘鹏 乞国艳

重症肌无力(myasthenia gravis，MG)是一种主要累及神经肌肉接头突触后膜的获得性自身免疫性疾病[1]。大多数MG患者由乙酰胆碱受体(AChR)抗体介导、细胞免疫依赖、补体参与，引起神经肌肉接头传递发生障碍，出现骨骼肌收缩无力。极少部分 MG 患者由抗MuSK(muscle specific kinase)抗体、抗 LRP4抗体介导[2]。糖皮质激素作为MG一线治疗用药可以有效地治疗MG[3]。然而小剂量糖皮质激素治疗起效缓慢，症状改善不彻底；大剂量糖皮质激素冲击疗效确切，但治疗过程中可抑制突触前膜乙酰胆碱的释放[4],导致症状一过性加重，有延髓麻痹的患者面临肌无力危象的发生，危及生命。双重血浆滤过治疗直接从血液中清除致病因子、调节免疫机能，往往能取得立竿见影的疗效，但作用时间不持久。因此有效的将大剂量糖皮质激素冲击治疗同双重滤过血浆置换治疗结合，可以减轻激素冲击带来的一过性症状加重，减少肌无力危象，保障患者安全。本研究观察大剂量糖皮质激素冲击过程第7天的评分、总有效率、AChR-Ab及自身免疫性等血液指标的变化，探讨两者结合治疗的优劣及双重滤过血浆置换治疗可能的作用机制。

1 资料与方法

1.1 一般资料 从2016年3月严格按照入组标准进行随机分配，截止至2018年12月，共纳入76例，每组38例，一组行DFPP联合大剂量糖皮质激素冲击治疗，为DFPP组，其中男17例，女21例；年龄11～82岁，平均年龄(47.03±15.41)岁；入院时改良Osserman分型 ⅡB 型11例，Ⅲ型18例，Ⅳ型9例；治疗前临床绝对评分(33.74±10.78)分。另一组行大剂量糖皮质激素冲击治疗，为对照组，其中2例因肌无力症状加重，联合人免疫球蛋白治疗出组，最终完成36例，其中男18例，女18例；年龄20～64岁，平均年龄(41.97±12.60)岁；入院时改良Osserman分型 ⅡB 型11例，Ⅲ型15例，Ⅳ型10例；治疗前临床绝对评分(32.33±9.17)分。患者已签署知情同意书，该研究已获得医院伦理委员会批准。见表1。

表1 2组一般情况比较及MG分型及临床绝对评分比较

1.2 标准

1.2.1 MG诊断标准：符合2015年版中国重症肌无力诊断和治疗指南制定的诊断标准，下列条件中具备①+②或③或④中任一项即可。①具有 MG 典型临床特征；②新斯的明试验阳性；③RNS 检查低频刺激波幅递减>10%；SFEMG测定的“颤抖”增宽、伴或不伴有阻滞；④AChR 抗体或抗-MuSK 抗体阳性。

1.2.2 纳入标准：符合重症肌无力诊断标准，且改良 Osserman 分型为ⅡB 型、Ⅲ型、Ⅳ型的首诊患者，不合并其他自身免疫性疾病，未应用过免疫抑制剂，无糖皮质激素冲击及双重滤过血浆置换禁忌证，且同意该治疗方案的住院患者。

1.2.3 排除标准：患有其他自身免疫性疾病；既往应用过免疫抑制剂治疗；既往或近期患有严重精神病和(或)癫痫；近期有活动性出血；有活动性消化道溃疡；近期接受胃肠吻合术；严重高血压；糖尿病；药物不能控制的感染；不同意该治疗方案的患者。

1.2.4 出组标准：任何原因患者主动要求出组；出现严重并发症，例如严重的低血压；穿刺部位或消化道出血不能控制；肝素过敏；严重的冠心病；严重的精神障碍；肌无力症状加重联合或改为其他治疗方案者。

1.3 方法 患者均予以大剂量激素冲击治疗，DFPP组在激素冲击第1、3、5天分别行DFPP治疗1次，于激素冲击第0天(治疗前)及第7天(治疗后)上午9∶00进行临床绝对评分、并计算临床相对评分进行临床疗效判定；于激素冲击第0天(治疗前)及第7天(治疗后)早6∶00采集患者肘静脉血行实验室检查。

1.3.1 激素冲击治疗：患者均给予大剂量糖皮质激素冲击联合免疫抑制剂治疗：甲泼尼龙1 000 mg/d连续静脉滴注3 d，后依次每3天剂量减半即500 mg/d(×3 d)、250 mg/d(×3 d)、125 mg/d(×3 d)，60 mg/d(×3 d)，继而改成40 mg/d早8∶00顿服，每周减4 mg，减至24 mg后根据症状缓解情况在医师指导下减药。免疫抑制剂选择硫唑嘌呤100 mg/d晚睡前口服。

1.3.2 双重滤过血浆置换治疗：采用日本川澄化学工业株式会社(kawasumi)的血液净化装置KM-9000，血浆分离器型号为Plasmacure PE，膜孔径0.3 μm，膜面积0.2 m2；血浆成分分离器型号为EVAFIUX-2A20W，膜孔径0.01 μm，膜面积2.0 m2。经右侧颈内静脉或右侧股静脉穿刺建立血管通路。血流量100 ml/min，血浆分离速度 ≤血液流速的30%，血浆成分分离速度≤血浆分离速度15%。每次处理血浆量按公式计算：体重×(1-Hct)×0.08，丢弃血浆400～500 ml，同时补充等量的 5% 的白蛋白稀释液(20%的白蛋白加0.9%氯化钠溶液稀释)，抗凝剂均为肝素，治疗开始前0.5～0.8 mg/kg静脉注射,治疗时每小时追加8～10 mg。隔天治疗1次，患者分别进行DFPP 3次。

1.4 疗效评价

1.4.1 临床评分法：采用许氏[5]临床绝对评分判断病情严重程度、临床相对评分评价治疗效果。①临床绝对评分法分为8个条目，分别为眼睑下垂点位、眼睑下垂时间、眼球水平活动及复视、面肌无力、上肢和下肢疲劳试验、对咀嚼吞咽及呼吸功能的评价。根据肌无力和易疲劳程度分为5级，评分0～4分，采取左右侧分别计分0～4分，对于无法左右分开计分的条目如咀嚼吞咽、呼吸功能评价，采用双倍计分法0～8分,面肌无力不区分左右，计分0～4分，总分共计60分。②临床相对评分(%)=(治疗前临床绝对评分-治疗后临床绝对评分)/治疗前临床绝对评分×100%。

1.4.2 疗效判定：①临床相对评分≥95%者为痊愈；② 80%～95%为基本痊愈；③ 50%～79%为显效；④ 25%～49%为好转；⑤<25%为无效。好转以上计入总有效率。

1.4.3 实验室指标:放射性核素法检测乙酰胆碱受体抗体(AChR-Ab)；免疫散射比浊法检测免疫球蛋白IgG、IgA、IgM、C3、C4、白蛋白(ALB)及球蛋白(GLB)；全自动血液分析仪检测淋巴细胞计数(LYM)。

2 结果

2.1 2组患者临床评分比较 DFPP组临床相对评分明显高于对照组，差异有统计学意义(P<0.05)。见表2。

表2 2组患者临床评分比较 分，

2.2 2组患者疗效比较 DFPP组患者的治疗总有效率(基本痊愈、痊愈、显效和好转情况)为57.9%明显高于对照组的19.4%，差异有统计学意义(P<0.05)。见表3。

表3 2组患者疗效比较 例

2.3 2组患者AchR-Ab、LYM、ALB变化情况比较 2组AChR-Ab、LYM下降值比较，差异无统计学意义(P>0.05)。2组ALB下降值比较，DFPP组下降值较对照组更明显，差异有统计学意义(P<0.05)。见表4。

表4 2组患者AchR-Ab、LYM、ALB下降值比较

2.4 2组患者免疫球蛋白及补体变化情况比较 2组患者GLB、IgG、IgA、C3、C4下降值比较，DFPP组下降值较对照组更明显，差异有统计学意义(P<0.05)。DFPP组IgM患者治疗后下降，对照组治疗后较前升高，2组变化值比较，差异有统计学意义(P<0.05)。见表5。

表5 2组患者免疫球蛋白及补体变化情况比较

3 讨论

临床上MG主要治疗方法包括糖皮质激素治疗、免疫抑制剂治疗(包括硫唑嘌呤、环磷酰胺、环孢素A、他克莫司等药物)、抗人 CD20 单克隆抗体(利妥昔单抗)治疗、免疫球蛋白治疗、胆碱酯酶抑制剂治疗、血浆置换治疗及胸腺切除手术治疗等[3]。糖皮质激素由于其强大的抗炎及免疫抑制作用，广泛应用于MG的治疗。有文献报道，大剂量糖皮质激素冲击治疗期间40%～50%的MG患者肌无力症状在4～10 d内一过性加重并有可能促发肌无力危象[6]。因此，在激素冲击一过性加重期联合快速有效缓解症状的疗法，防止肌无力危象的发生，保障患者安全至关重要。

血浆置换疗法已成为一种常见的体外循环血液净化疗法。目前临床应用较多的主要有三种[7]:(1)全血浆置换(PE)，即用同等量的新鲜冰冻血浆或白蛋白溶液置换掉血浆分离器分离出的血浆；(2)双重滤过血浆置换(DFPP)，即通过血浆分离器将全血分离成血浆和血细胞成分，分离出的血浆再通过膜孔更小(130～300 A)的血浆成分分离器，除去相对分子质量大的致病物质，留下相对分子质量小的物质，连同血细胞成分加上补充液会输至体内；(3)血浆吸附疗法(IA)，将分离出的血浆再经过免疫吸附器，有选择性地去除病因物质，适用于某些抗体明确的疾病，临床应用较少。其中DFPP能选择性地清除免疫球蛋白、自身抗体、免疫复合物等大分子致病物质，同时减少非致病性物质的丢失(如白蛋白等)[8-10]，无需补充异体血浆，节约血源，减少异体血浆引发的变态反应及感染风险，已在临床上广泛用于治疗自身免疫性疾病[11,12]。

本研究将DFPP与大剂量糖皮质激素冲击联合治疗MG，对比大剂量糖皮质激素冲击治疗第7天临床评分及总有效率，结果显示DFPP组22例患者治疗后症状较前好转，临床绝对评分下降，总有效率57.9%，有2例患者症状加重，临床绝对评分明显升高，2例患者症状及临床绝对评分均未见明显变化。对照组7例患者症状好转，临床绝对评分下降，总有效率19.4%，另外12例患者症状加重，临床绝对评分明显升高，5例患者症状及临床绝对评分均未见明显变化。该研究显示33.3% MG患者在大剂量激素冲击治疗第7天存在一过性症状加重，与文献报道[13]基本一致。而在大剂量激素冲击治疗同时联合DFPP治疗能明显缓解肌无力症状，降低临床绝对评分，减少一过性症状加重发生几率(5.2%)。因此两者有效结合可快速有效缓解肌无力症状，防止肌无力危象的发生，保障患者安全。

MG的临床症状是由抗 AChR 抗体引起的，AChR 抗体与 AChR 结合后使得 AChR 降解加快，导致突触后膜 AChR 数量减少，影响神经肌肉接头功能。AChR-Ab 出现于80%～90% 的全身型MG[14]中，仅见于 50% 的眼肌型 MG 患者[15]。MG 病情严重程度与 AChR-Ab 滴度高低相关性不大[16]，但与其活性相关性甚大。本研究中2组AChR-Ab 滴度下降值分别为(2.68±2.05)和(1.58±2.93)，未见显著差异，但临床相对评分及疗效显示出明显差异，因此认为AChR-Ab 滴度高低与疾病严重程度及疗效并非直接相关，抗体的活性可能起到决定性作用。

MG的发生除AChR抗体的作用外，免疫球蛋白以及补体在神经肌肉接头处的沉积是重要的病理特征[17]。当某些因素导致体内AChR-Ab 同突触后膜 AChR结合后，除了可封闭AChR功能并加速其降解外，更重要的是可激活补体系统，导致大量补体形成免疫复合物沉积于神经肌肉接头，引起神经肌肉接头免疫病理损伤。临床上发现很多MG患者外周血血清中IgG、IgA、IgM、补体C3、补体C4减低，提示免疫球蛋白及补体参与致病，存在过度消耗的情况。本研究2组中IgG、IgA、C3、C4、GLB均下降，DFPP组下降值较对照组更明显，表明DFPP能更有效地清除免疫球蛋白、补体及其形成的免疫复合物，阻断自身免疫反应，快速减轻肌无力症状。DFPP组IgM治疗后有所下降，对照组治疗后较前升高，从另外一个角度诠释了MG是一种自身免疫性疾病，依赖免疫球蛋白的参与，以及免疫抑制治疗的有效性。本研究发现2组治疗后白蛋白均较前下降，DFPP组下降明显，说明DFPP过程中补充30 g白蛋白不足以抵消血滤丢失，何为白蛋白补充的最适剂量仍需进一步研究。

综上所述，双重滤过血浆置换治疗于MG患者激素冲击加重期快速减轻重症肌无力症状，减少肌无力危象发生，顺利度过一过性加重期，保障患者安全，值得临床推广。