腹腔镜联合超声刀治疗复发性胆总管结石的可行性研究

王福飞，丁金火，周灵虹，邓高旺，曾广源

（1.江西省上饶市人民医院普外科，江西 上饶 334000；2.江西医学高等专科学校，江西 上饶 334000）

复发性胆总管结石是临床胆道外科治疗难点，因再手术率较高，多数患者需采用开腹胆总管探查术[1]。近年来，随着腹腔镜外科的发展，复发性胆总管结石腹腔镜手术已在临床逐步开展。然而既往手术导致患者的腹腔粘连，穿刺孔的选择与气腹的建立，肝门及胆总管的显露均具有较高的风险，因此，腹腔镜手术并未在临床广泛推广[2-3]。超声刀具有精细切割止血的作用，目前已在临床应用与腹腔镜手术中得到应用。但关于腹腔镜与超声刀联合治疗复发性胆总管的可行性仍待临床研究考证[4]。基于此，本研究旨在探讨腹腔镜联合超声刀治疗复发性胆总管结石的可行性，现报道如下。

1 资料与方法

1.1 临床资料 回顾性分析选择2016年1月至2019年5月本院收治的55例复发性胆总管结石患者的临床资料，按手术方式的不同分为对照组（n=30）与观察组（n=25）。对照组男18例，女12例；年龄46～71岁，平均年龄（56.46±5.74）岁；上次手术距本次手术时间2～11年，平均（5.55±0.64）年；既往手术方式：开腹胆囊切除术11例，腹腔镜胆囊切除术13例，开腹胆总管探查取石术5例，腹腔镜胆总管探查术1例；手术次数1～3次，平均（2.01±0.12）次。观察组男15例，女10例；年龄46～72岁，平均年龄（56.23±5.48）岁；上次手术距本次手术时间2～13年，平均（5.53±0.62）年；既往手术方式：开腹胆囊切除术8例，腹腔镜胆囊切除术11例，开腹胆总管探查取石术5例，腹腔镜胆总管探查术1例；既往手术次数1～3次，平均（2.03±0.15）次。两组临床资料比较差异无统计学意义，具有可比性。

纳入标准：结合临床病史体查、MRCP、CT诊断为复发性胆总管结石；患者及家属均自愿签署知情同意书；具有手术指征。排除标准：有腹腔镜手术禁忌证，术前怀疑有癌变可能；存在肝门胆道狭窄需整形或需联合切肝者；术前评估腹腔粘连较严重；心、肺、肝、肾功能不能耐受手术。

1.2 方法 由同一团队采取同样的腹腔镜或开放手术。

对照组采用开腹手术。全麻后患者取平卧位，取右肋缘下或经腹直肌切口，分离腹腔粘连后，显露并切开胆总管，采用取石钳或纤维胆道镜取石，视胆管情况，取净结石后是否行胆总管一期缝合或置T管引流。

观察组采用腹腔镜联合超声刀手术。气管插管静脉复合全身麻醉后取仰卧位，常规消毒铺巾，采用4孔法进行手术，在脐部下方做10 mm切口，气腹针穿刺，建立气腹，气腹压力为12～13 mmHg，置入10 mm Trocar，建立观察孔，置入腹腔镜探查腹腔，根据腹腔粘连情况，在上腹部无粘连区建立第1个操作孔，经此孔用超声刀分离腹腔粘连，后分别在右侧锁骨中线肋缘下约2 cm、腋前线下3 cm置入5 mm、5 mm Trocar，置入手术器械，进一步分离十二指肠与肝门部等粘连使其降至原位，显露胆总管，用尖刀在胆总管上方做1～1.5 cm纵行切口，经主操作孔置入胆道镜探查，进行胆管取石，结石取净后视胆管情况决定是否行胆管一期缝合或置T管引流。手术完成后用标本袋取出结石，清洗腹腔干净后，置入文式孔引流，关闭各戳孔，无中转开腹患者。

1.3 观察指标 ①比较两组临床指标，包括胃肠功能恢复时间、手术时间、术后镇痛次数、术中出血量、住院时间。②比较两组并发症（切口感染、腹腔脓肿、胆漏、术后出血）发生情况。

1.4 统计学方法 采用SPSS 19.0统计软件进行数据分析，计量资料以“±s”表示，组间用独立样本t检验，计数资料以[n（%）]表示，比较采用χ2检验，以P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 两组临床指标比较 观察组术后镇痛次数、术中出血量均少于对照组，肠胃功能恢复时间、住院时间均短于对照组，差异有统计学意义（P＜0.05）；观察组手术时间长于对照组，差异有统计学意义（P＜0.05），见表1。

表1 两组临床指标比较（±s）

表1 两组临床指标比较（±s）

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2.2 两组并发症总发生率比较 术后，两组并发症总发生率比较差异无统计学意义；观察组切口感染发生率低于对照组，差异有统计学意义（P＜0.05），见表2。

表2 两组并发症总发生率比较[n（%）]

3 讨论

多年来，复发性胆总管结石一直是临床胆道外科医师的难题，针对复发性胆管结石的治疗方法较多，有传统的开腹手术、内镜下经十二指肠镜逆行胰胆管造影（ERCP）+乳头括约肌切开取石术（EST）、药物溶石术等[5]。开腹手术不但增加患者的痛苦，而且相关并发症会增加患者不同程度的经济负担，延长住院时间[6]。而内镜下ERCP+EST取石术术后会出现出血、穿孔等并发症。溶石治疗和化学栓塞治疗等其他方法具有一定效果，但均由于各种缺陷而未能得到普及[7]。随着微创技术的发展，腹腔镜手术利用超声刀、吸引器刮吸等解剖分离经验技巧的不断积累，腹腔镜胆道结石再手术打破传统认为必须开腹手术的禁忌[8]。

本研究结果显示，术后，观察组镇痛次数、术中出血量均少于对照组，肠胃功能恢复时间、住院时间均短于对照组（P＜0.05）；术后，两组并发症总发生率比较差异无统计学意义；观察组切口感染率明显低于对照组（P＜0.05），表明复发性胆总管结石采用腹腔镜联合超声刀治疗创伤较小，利于患者术后恢复，缩短住院时间，且具有一定的安全性。超声刀的工作原理是将电能转化为机械能，震荡组织，导致组织中的蛋白氢键断裂，崩解细胞，切断或凝固细胞，局部温度可达80～100℃[9]。超声刀下可安全凝固3～58 mm血管，止血效果显著；其弧形刀头可进行精准切割，腹腔渗漏较少，减少腹腔内炎症，加快恢复患者的肠胃功能，利于患者早日康复；超声刀的损伤范围较小，仅为0.5 mm，且热量较少，更具有使用价值，精准的切割钛夹周围，无需担心因钛夹过热损伤胆管，减少术后并发症的发生，具有一定的安全性。但在临床使用超声刀时仍需谨慎，因超声刀的刀头背面隔离措施无任何保护，避免刀头背面与胆总管接触造成热损伤；反复慢挡工作时，应定时将刀头在0.9%氯化钠溶液中浸泡降温，最大程度降低术中的副损伤[10]。术中在经胆道镜确认取净结石后，部分患者采用一期缝合，无需放置T管，但需掌握严格的适应证：①胆管内壁光滑，无明显充血及水肿；②Oddi括约肌功能正常；③术前影像学检查排除恶性肿瘤，未见胆管狭窄及广泛性肝内胆管结石。除上述情况，其他患者均应放置T管。

综上所述，腹腔镜联合超声刀治疗复发性胆总管结石的创伤较小，利于患者术后恢复，且具有同样的安全性。