异位妊娠中手术治疗和药物保守治疗对再次妊娠的影响

张洪娟，唐莉鸿，张爱华

（北京市房山区良乡医院妇产科，北京 102401）

异位妊娠是妇产科的常见病、多发病，也是一种急腹症，如不及时有效治疗，可发生异位妊娠流产或破裂，导致腹腔内大出血，严重时可危及患者生命安全。由于血β人绒毛膜促性腺激素定量测定、经阴道超声等诊断技术的普及，异位妊娠的早期诊断率和准确诊断率得到不断提高，为选择保守治疗提供机会，但这种治疗方法并不能解决患者二次妊娠的问题[1]。近年来，随着人们性观念和婚育意识的转变，异位妊娠的发病率呈逐年上升趋势。妊娠囊破裂前选用甲氨蝶呤、米非司酮等药物进行保守治疗有一定效果，但实践证明，一些患者的药物治疗效果往往不理想，且治疗周期较长。异位妊娠后患者常因异常阴道出血或腹痛来医院就诊，给患者的身心造成巨大的痛苦。因此，异位妊娠的早期发现和治疗是关键。近年来异位妊娠发病率呈上升趋势，且呈年轻化趋势。由于患者自身健康意识的提高，经阴道超声和血β人绒毛膜促性腺激素定量测定的广泛应用，及医生对异位妊娠的高度警惕，许多有生育要求的异位妊娠患者可在破裂或流产前被诊断出。但如何提高治疗成功率及再妊娠率，更好地保存输卵管功能是本院临床研究的重点[2]。本研究选取2018年4月至2019年1月本院收治的异位妊娠患者66例，旨在探究异位妊娠中保守手术治疗和药物保守治疗对再次妊娠的影响，现报道如下。

1 资料与方法

1.1 临床资料 选取2018年4月至2019年1月本院收治的异位妊娠患者66例，随机分为两组，各33例。对照组年龄20～41岁，平均（32.12±3.21）岁；停经时间34～49 d，平均（42.21±3.12）d；孕次1～5次，平均（2.61±1.02）次；未婚7例，已婚26例。观察组年龄20～41岁，平均（32.45±3.67）岁；停经时间33～47 d，平均（42.01±3.14）d；孕次1～5次，平均（2.64±1.01）次；未婚8例，已婚25例。两组临床资料比较差异无统计学意义，具有可比性。纳入标准：所有患者入院后经临床检查确诊为异位妊娠；生命体征平稳；输卵管妊娠包块＜4 cm；血β-HCG＜2 000 mIu/mL。排除标准：明显内腹腔出血；输卵管妊娠包块发生破裂；严重肝肾功能障碍。

1.2 方法 对照组实施药物保守治疗，患者口服米非司酮片，每次50 mg，每天2次，连续5 d。氨蝶呤用量：肌注0.4 mg/（kg·d），5 d为1个疗程或单次肌注50 mg/m2，分别于治疗第4天和第7天检测患者血β人绒毛膜促性腺激素水平。如果降幅＜15%，则重复上述治疗。治疗期间结合超声进行严密监测。如治疗14 d后血β人绒毛膜促性腺激素继续升高，甚至出现急腹症，需立即进行手术治疗。

观察组实施保守手术治疗。全身麻醉，患者采取膀胱截石位，常规消毒铺无菌巾，放置导尿管，在肚脐上缘做10 mm的穿刺孔，气腹针穿刺，形成二氧化碳气腹形成，气腹压达到12～15 mmHg，拔出气腹针，插入鞘卡，放置腹腔镜，并调整患者至头低臀高位（倾斜度为15°～25°），置镜引导下在麦氏点放置10 mm的鞘卡，在左下腹2个5 mm穿刺孔处分别放置鞘卡和手术器械。腹腔镜下探查盆腔情况，吸收盆腔内血液，分离盆腔粘连，根据受精卵着床部位和输卵管病变情况选择合适的手术方式。将伞型妊娠患者囊胚从输卵管伞端挤出，输卵管壶腹部妊娠行输卵管开窗取胚术，在病变最突出处纵切，取出妊娠组织，冲洗伤口，取出妊娠残留组织，采用3个“0”可吸收缝合线间断缝合输卵管伤口，恢复输卵管外观，并卵管系膜注射稀释甲氨蝶呤。检查伤口无出血，用0.9%氯化钠溶液冲洗盆腹腔，关闭气体，取出器械，关闭腹腔镜穿刺口。术后连续监测血清β人绒毛膜促性腺激素下降情况。

1.3 观察指标 比较两组住院时间、血β人绒毛膜促性腺激素恢复正常时间、输卵管完全畅通率（在术后1个月后进行输卵管造影，了解输卵管完全畅通的情况，造影显示输卵管通畅）和再次妊娠率（治疗后随访1年，总结1年内妊娠情况）。

1.4 统计学方法 采用SPSS 26.0统计软件进行数据分析，计量资料以“±s”表示，比较采用t检验，计数资料以[n（%）]表示，比较采用χ2检验，以P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 两组住院时间、血清β人绒毛膜促性腺激素恢复正常时间比较 观察组住院时间、血清β人绒毛膜促性腺激素恢复正常时间均短于对照组（P＜0.05），见表1。

表1 两组住院时间、血β人绒毛膜促性腺激素恢复正常时间比较（±s，d）Table 1 Comparison of hospitalization and serumβhuman chorionic gonadotropin normal time between the two groups(±s,d)

表1 两组住院时间、血β人绒毛膜促性腺激素恢复正常时间比较（±s，d）Table 1 Comparison of hospitalization and serumβhuman chorionic gonadotropin normal time between the two groups(±s,d)

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2.2 两组输卵管完全畅通率和再次妊娠率比较 观察组输卵管完全畅通率和再次妊娠率均高于对照组（P＜0.05），见表2。

表2 两组输卵管完全畅通率和再次妊娠率比较[n（%）]Table 2 Comparison of the probability of complete unblocked fallopian tube and second pregnancy rate between the two groups[n(%)]

3 讨论

异位妊娠主要与输卵管炎症、盆腹腔手术史及输卵管发育不良或功能异常等有关，也与避孕失败（口服紧急避孕药物避孕失败及宫内节育器避孕失败）及辅助生殖技术有关。患者就诊时详细询问妇科病史，仔细进行妇科查体，可通过血β人绒毛膜促性腺激素定量测定及超声检查及时诊断，避免延误病情。异位妊娠的主要表现为停经、腹痛及阴道异常出血。异位妊娠的治疗方法有保守治疗和手术治疗。治疗中，需尽可能考虑患者的生育要求和生活质量，而保持生殖能力是临床研究的重点[3]。

异位妊娠是指将受精卵植入子宫体腔外，是妇科临床上的常见急腹症，如不及时治疗可导致死亡。近年来，临床发病率有所上升。目前，临床治疗该病可根据患者情况选择保守治疗，该方法简单安全，能保留输卵管，适用于早期异位妊娠的治疗。米非司酮和甲氨蝶呤是临床上最常用的药物。米非司酮是一种孕酮拮抗剂，与孕酮受体结合，可阻断孕酮的生理活性，使基底蜕膜失去孕酮支持，变性坏死，抑制绒毛增殖，诱导和促进绒毛凋亡，促进细胞外基质水解。甲氨蝶呤是一种细胞周期特异性药物，能抑制嘌呤和嘧啶的合成，干扰DNA合成和细胞倍增，从而抑制滋养层细胞的生长和繁殖。甲氨蝶呤因其对卵巢损伤小、给药方便、费用低等优点，已成为治疗异位妊娠的首选药物。两者结合可起到协同作用，但有研究发现，与手术治疗比较，该疗法患者再次宫内妊娠率相对较低[4]。

近年来，异位妊娠发病率呈上升趋势，且部分患者尚未生育，因此，在保留生殖功能的前提下，对异位妊娠进行有效、安全、可靠的治疗尤为重要。目前主要包括腹腔镜手术和药物保守治疗[2]。药物保守治疗因费用低、无创、在一定程度上保留患侧输卵管的生育能力而被部分患者接受。但保守用药有一定条件：①无药物治疗禁忌证；②无输卵管妊娠破裂或流产；③输卵管妊娠包块直径＜4 cm；④血β-HCG＜2 000 U/L；⑤知情同意，自愿选择药物治疗。另外，药物治疗周期较长，治疗过程中会出现急性内出血等急腹症。与药物保守治疗比较，腹腔镜手术具有治疗时间短、创伤小、恢复快等优点。保守手术治疗的原则是明确异位妊娠，最大限度地保留输卵管的生理结构和功能，手术风险较小，临床效果理想。手术能迅速排出孕囊，防止孕囊长期滞留在体内造成破裂出血，提高治愈率和输卵管复通率，弥补保守药物治疗的不足[5-6]。手术过程中，可分离盆腔粘连，以辅助治疗输卵管炎症，并减轻慢性盆腔炎的腹痛症状。腹腔镜治疗输卵管妊娠是腹腔镜妇科手术中最早、最成熟的手术。随着血β-HCG检测技术和经阴道超声诊断技术的快速发展和完善，早期异位妊娠的诊断准确率显著提高，为异位妊娠的保守治疗赢得时间。腹腔镜手术以切口小、手术精细、创伤小、恢复快、切除妊娠组织彻底、再妊娠率高等优点为大多数患者所接受[7-8]。

本研究结果显示，观察组住院时间、血β人绒毛膜促性腺激素恢复正常时间均短于对照组（P＜0.05）。异位妊娠主要是指受精卵植入宫腔外发育，早期无明显症状的疾病。患者常表现为停经、腹痛、阴道异常出血等。一旦妊娠囊破裂，可能会发生剧烈的腹痛，甚至休克[9-11]。药物保守治疗和手术保守治疗是保留患者生育力的有效手段，但哪种方法能有效治疗异位妊娠，改善预后仍存在争议。甲氨蝶呤联合米非司酮是治疗异位妊娠的常用药物，其作用机制主要是通过抑制残留滋养细胞的生长，破坏绒毛，抑制胚胎发育，从而促进妊娠囊脱落。腹腔镜手术可同时进行盆腔粘连松解术和了解对侧输卵管的外观。同时，可用0.9%氯化钠溶液冲洗盆腔，放置抗粘连药物，引导患者术后在超声下监测排卵[12-13]。当通畅侧的卵巢具有优势卵泡时受孕，可有效提高宫内妊娠率，降低异位妊娠率。本研究结果显示，观察组输卵管完全畅通率和再次妊娠率高于对照组（P＜0.05），表明手术治疗能彻底解除异位妊娠，对植入部位止血效果好，术中盆腔粘连分离较好，增加术后宫内妊娠率。保守治疗主要依靠妊娠对药物的自然吸收，但不能分离盆腔粘连，坏死组织可能造成输卵管粘连或阻塞，增加输卵管梗阻率，降低术后宫内妊娠率，且易导致复发性宫外孕。因此，对有生育要求的异位妊娠患者，应尽可能采取保守手术治疗，以提高再生育能力[14-16]。

综上所述，保守手术治疗异位妊娠的临床应用效果确切，可加速血β人绒毛膜促性腺激素的恢复，提高输卵管的通畅程度及妊娠率。