腹腔镜联合胆道镜胆囊部分切除保胆术治疗胆囊结石合并胆囊畸形的临床观察

兰云霞

（辽宁省大连市友谊医院肝胆外二科，辽宁 大连 116001）

胆囊是人体重要的组织器官，具有分泌黏液、储存胆汁和浓缩胆汁等多项生理功能，胆囊结石属于临床常见的消化系统疾病，个人饮食习惯、生活习惯、长期少运动、肥胖等是影响胆囊结石发生的重要因素[1-2]。临床中在胆汁淤积、胆囊畸形的作用下，会加剧人体胆囊收缩，加重胆汁淤积，致使胆汁黏度上升，形成结石。传统的开腹胆囊切除术是治疗胆囊结石的常用方法，但手术创伤较大，患者恢复缓慢，可增加胆道损伤、出血等并发症发生风险，影响手术效果[3-4]。近年来，随着微创技术的快速发展，腹腔镜联合胆道镜下胆囊部分切除保胆术在胆囊疾病的治疗中得到广泛应用。为探讨更合理的手术方案，本研究旨在探讨腹腔镜联合胆道镜下胆囊部分切除保胆术治疗胆囊结石合并胆囊畸形临床效果，现报道如下。

1 资料与方法

1.1 临床资料 选取2017年5月至2019年5月本院收治的胆囊结石合并胆囊畸形患者84例，根据不同治疗方案分成对照组和观察组，各42例。观察组男19例，女23例；年龄33～59岁，平均（42.28±3.59）岁；病程5个月～5年，平均（3.18±0.53）年；结石类型：单发6例，多发36例；结石直径0.5～2.1 cm；平均（1.32±0.38）cm。对照组男17例，女25例；年龄34～61岁，平均（42.49±3.76）岁；病程6个月～5年，平均（3.41±0.49）年；结石类型：单发7例，多发35例；结石直径0.6～2.1 cm，平均（1.37±0.42）cm。两组临床资料比较差异无统计学意义，具有可比性。

纳入标准：经CT、超声等影像学检查明确为胆囊结石合并胆囊畸形，经手术病理检查证实；胆囊畸形明显，胆囊保留部分功能正常，胆囊壁≤3.0 mm，胆囊折叠畸形角度＞90°，胆囊收缩比例≥30%；患者知情同意并签署知情同意书。排除标准：合并肾结石、输尿管结石等其他部位结石；上腹部手术史；未控制的高血脂、糖尿病、高血压等基础疾病；心、肝、肾等严重器质性功能不全；恶性肿瘤；妊娠或哺乳期女性；胆管结石；急性胆囊炎病史。

1.2 方法 对照组行传统开腹胆囊切除术治疗，全麻后于右肋缘下行斜向切口操作，开腹后探查胆囊，确认胆囊结石合并畸形后实施游离操作，结扎胆囊动脉及胆囊颈管，将胆囊及结石一并切除取出，0.9%氯化钠溶液充分冲洗腹腔，放置引流管，逐层关闭腹腔，缝合切口，术毕。

观察组行腹腔镜联合胆道镜胆囊部分切除保胆术治疗，全麻后采用三孔法建立气腹，于脐下缘置入腹腔镜，探查腹腔，另于剑突下三横指、右锁骨中线肋缘下三横指处开口，用于手术器械出入。在胆囊病变处与正常胆囊壁交汇局部的外侧缘0.3 cm左右区域，借助电刀进行切除标记，在使用超声刀执行胆囊折叠畸形、萎缩胆囊底部游离操作过程中，应尽可能避免损伤正常胆囊组织，并沿胆囊折叠线切除远端胆囊，近端保留部分胆囊中置入胆道直镜检查胆囊腔有无残留结石及胆囊息肉等，进行全面检查并处理，可吸收线连续两层缝合胆囊黏膜层及浆肌层。术后3～5 d给予两组患者常规补液、禁食、抗感染处理。

1.3 观察指标 ①比较两组术中出血量、手术时间、排气时间和住院时间。②比较两组并发症（胰腺炎、肺部感染、胆汁漏、切口感染）发生率。③随访1年，统计患者胆管再发结石率。

1.4 统计学方法 采用SPSS 23.0统计软件进行数据分析，计量资料以“±s”表示，比较采用t检验，计数资料以[n（%）]表示，比较采用χ2检验，以P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 两组手术指标比较 两组手术时间比较差异无统计学意义；观察组术中出血量为（104.92±32.46）mL，少于对照组的（131.62±44.37）mL，排气时间为（24.59±4.57）h、住院时间为（8.56±2.92）d，均短于对照组的（27.62±5.14）h、（10.17±2.48）d（P＜0.05），见表1。

表1 两组手术指标比较（±s）Table 1 Comparison of surgical indicators between the two groups(±s)

表1 两组手术指标比较（±s）Table 1 Comparison of surgical indicators between the two groups(±s)

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2.2 两组并发症发生率比较 观察组并发症发生率为9.52%，低于对照组的28.57%（P＜0.05），见表2。

表2 两组并发症发生率比较[n（%）]Table 2 Comparison of the incidence of complications between the two groups[n(%)]

2.3 两组复发率比较 随访1年，两组胆管再发结石率比较差异无统计学意义，见表3。

表3 两组复发率比较[n（%）]Table 3 Comparison of recurrence rates between the two groups[n(%)]

3 讨论

胆囊结石是胆道系统高发病症，常见致病因素包括胆道感染、胆道寄生虫、胆道异物、胆囊畸形等[5-6]。临床中胆囊畸形易引起胆汁淤积，致使胆囊收缩，而糖蛋白分子会形成拟网状结构，限制卵磷脂、胆红素，形成结石。同时胆囊畸形还会直接影响胆囊的收缩功能，造成胆囊黏膜功能失衡，引发胆囊结石。传统的开腹胆囊切除术治疗患者尽管能有效清除结石，但人体会失去调节胆汁排泄的能力，增加患者术后营养不良、胆汁返流性胃炎等并发症发生率。目前外科领域逐渐向功能化、微创化、个体化方向发展，要求医师在治疗疾病的同时，尽可能地保护器官功能[7-8]。内镜下胆囊部分切除保胆术是目前治疗胆囊结石的常用手段，具有微创、安全的优点[9-10]。

本研究结果显示，两组手术时间比较差异无统计学意义；观察组术中出血量为（104.92±32.46）mL，少于对照组的（131.62±44.37）mL，排气时间为（24.59±4.57）h、住院时间为（8.56±2.92）d，均短于对照组的（27.62±5.14）h、（10.17±2.48）d（P＜0.05），说明观察组采用的手术方案能有效减少手术对机体造成的损伤，为患者术后尽快恢复创造有利条件。观察组并发症发生率为9.52%，低于对照组的28.57%（P＜0.05），随访1年，两组胆管再发结石率比较差异无统计学意义，提示观察组采用的治疗方案可在不影响患者胆管结石复发情况的基础上，有效防控胆汁漏、肺部感染、胰腺炎等不良事件发生。研究后发现，开腹手术创伤较大，严重损伤腹壁血管，且手术操作存在较大的局限性、盲目性，患者术后并发症风险较高。而胆囊结石合并胆囊畸形属于胆囊良性疾病，采用胆囊部分切除保胆术治疗患者能避免盲目操作所造成的胆囊组织损伤，减少手术创伤，降低术中出血量，改善并发症发生情况，且该术式能保留胆囊功能，维持胆囊收缩功能，防控胆囊结石形成。

为保障手术效果，还应严格把握患者适应证：①患者有保胆意愿；②术中胆道镜提示胆囊管畅通无阻，无残留结石；③保留端胆囊功能正常，患者胆囊收缩试验≥30%；④保留端胆囊未见明显炎症，胆囊壁≤3 mm，胆囊壁弹性好，胆道镜提示无多发憩室；⑤胆囊病变处位于远端，且1/3≤胆囊保留端≤2/3。禁忌证：①患者无保胆要求；②胆道镜检查提示炎症明显，或憩室多；③拟保留胆囊壁伴有严重炎症或明显增厚，或弹性差；④胆道镜提示胆囊管不通畅；⑤伴有高血脂、高胆固醇血症、糖尿病等代谢性疾病。

综上所述，腹腔镜联合胆道镜胆囊部分切除保胆术治疗胆囊结石合并胆囊畸形患者能明显减轻手术创伤，减少术中出血量，改善并发症发生情况，促进患者早日康复出院，且并未增加胆管结石复发风险，值得临床推广应用。