改良式和传统式经皮扩张气管切开术的临床比较研究

许新劲

（南方医科大学南海医院重症医学科，广东 佛山 528243）

对存在呼吸困难症状的危重症人群，气管切开术具有明显应用价值，能保证患者呼吸道通畅[1]。传统式经皮扩张气管切开术能快速建立人工气道，但存在术后恢复差、并发症发生率高、创伤大等缺陷，为此需探寻一种安全、有效的切开方式，从而在保证疗效基础上，降低并发症发生率[2]。随着医疗技术的完善和进步，临床学者发现改良式经皮扩张气管切开术能弥补传统切开术不足之处，具有出血量少、损伤小、创伤小、手术时间短、步骤简便等优势，能快速开放气道，促进脑部复苏，为后期抢救争取时间，此外改良式切开术更能减少对邻近气管后壁和组织的损伤，提高治疗安全性[3-4]。基于此，本研究探索改良式和传统式经皮扩张气管切开术的临床疗效，现报道如下。

1 资料与方法

1.1 临床资料 选取2018年4月至2019年10月60例需气管切开患者为观察组，2017年3月至2018年4月收治的60例需气管切开患者为对照组。观察组男34例，女26例；年龄41～78岁，平均年龄（59.86±5.68）岁；疾病类型：重症肺部感染者4例，裢枷胸伴肺挫伤者8例，脑血管意外者13例，颅脑外伤者35例。对照组男33例，女27例；年龄42～79岁，平均年龄（59.75±5.32）岁；疾病类型：重症肺部感染者3例，裢枷胸伴肺挫伤者7例，脑血管意外者14例，颅脑外伤者36例。两组临床资料比较差异无统计学意义，具有可比性。本研究经本院伦理委员会审核批准。

纳入标准：患者存在气管切开术适应证；患者已签署书面知情同意书；患者因各种原发病导致需进行气管插管，且预计＞2周无法拔管。排除标准：颈部过度肥胖、粗短者；气管畸形、气管内肿瘤者；术野皮肤瘢痕、烧伤者；喉梗阻Ⅳ度者；局部软组织感染或甲状腺存在包块、肿大者；既往存在颈部手术史或有气管切开史者；气管切开区域有急性的感染或恶性肿瘤浸润者。

1.2 方法 对照组采用传统式经皮扩张气管切开术治疗，保持平卧位，颈部后仰，垫肩，充分暴露手术区域，在颈前切口皮下实施局部麻醉（注射含盐酸肾上腺素的1%利多卡因）。切口位置选择在胸骨上窝和颈前正中环状软骨间，逐层切开后，沿正中白线钝性分离颈前带状肌群，随后确定甲状腺颊部位置，并充分暴露，在气管环间（2～3或3～4）实施横行切口，将软骨瓣缝合固定在皮肤，插入气管切开套管，固定于颈前，颈部和固定带有一指空间。

观察组采用改良式经皮扩张气管切开术治疗，选择在胸骨上窝和颈前正中环状软骨间（一般为第2/3环间）做纵切口或横切口，切开皮肤约2 cm，操作者需将导管末端缓慢推至声门下，为穿刺扩张预留空间。在分层穿刺时，需先抽取3～5 mL 0.9%氯化钠溶液，进入气管前软组织内，当针尖触碰到气管前壁时需停止进针，回抽，若发现回抽鲜血，需更换穿刺点，若仍存在鲜血回抽，需停止穿刺，并压迫10 s，钝性分离带状肌，充分暴露气管前壁和甲状腺峡部，在直视下进行气管环间（1～2或2～3）组织穿刺，确定气管位置后进行扩张操作。对于回抽无鲜血者，继续进针刺入气管，感受到明显落空感后回抽，若感觉到气体进入注射器，说明抵达气管内，此时撤出注射器及穿刺针，保留穿刺针外部的软管于气管壁上，并通过软管再次回抽，确定软管末端在气管内后，沿软管将导丝置入管腔内，取出软管，随后使用扩张钳和初级扩张器对气管软组织进行钝性扩张和初级扩张，并拔出导丝和气管内芯，吸出气管内分泌物，对气囊进行充气，连接呼吸机，将套管两翼缝合于颈部皮肤，最后固定好套管，确保颈部和固定带有容一指。

1.3 观察指标 比较两组切口大小、手术时间、术中出血量、并发症（大量出血、渗血、皮下/纵膈气肿）发生率、氧分压、二氧化碳分压。

1.4 统计学方法 采用SPSS 20.0统计软件进行数据分析，计量资料以“±s”表示，比较采用t检验，计数资料组间率（%）的比较采用χ2检验，以P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 两组手术指标比较 观察组手术时间、切口大小均短于对照组，术中出血量少于对照组（P＜0.05），见表1。

表1 两组手术指标比较（±s）Table 1 Comparison of surgical indicators between the two groups(±s)

表1 两组手术指标比较（±s）Table 1 Comparison of surgical indicators between the two groups(±s)

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2.2 两组并发症发生率比较 观察组大量出血、渗血、皮下/纵膈气肿率低于对照组（P＜0.05），见表2。

表2 两组并发症发生率比较[n（%）]Table 2 Comparison of the incidence of complications between the two groups[n(%)]

2.3 两组氧分压、二氧化碳分压比较 治疗后，观察组氧分压、二氧化碳分压均优于对照组（P＜0.05），见表3。

表3 两组氧分压、二氧化碳分压比较（±s，mmHg）Table 3 Comparison of oxygen partial pressure and carbon dioxide partial pressure between the two groups(±s,mmHg)

表3 两组氧分压、二氧化碳分压比较（±s，mmHg）Table 3 Comparison of oxygen partial pressure and carbon dioxide partial pressure between the two groups(±s,mmHg)

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3 讨论

气管切开最早能追溯到4 000年前，常用于救治危重症人群[5]，通过经皮扩张气管切开术能快速开放气道，且操作较简便，但传统切开术创伤性较大，且存在一定盲目性，易导致术后出血、术中误伤血管或甲状腺，部分患者术后还会出现脱管、气管识别困难等并发症[6-7]。为提高救治效果，学者对相关疗法进行改进、完善，其中以改良式经皮扩张气管切开术效果最显著，能弥补传统术式不足，减轻对周围气管、组织损伤性，安全性更高[8]。

改良式经皮扩张气管切开术与传统切开术比较，主要优势在于：①通过分层穿刺技术，能避免扩张环节损伤气管前血管和甲状腺组织，同时通过暴露气管后进行直视下穿刺，能避免传统切开术先扩张气管前组织，后扩张气管等多重步骤，减少因导丝打折而导致手术失败[9-10]；②改良式手术操作方式更简便、损伤性更小：改良式手术整个操作类似于深静脉置管，穿刺针进入气管，导入导丝，钝性分离、扩张气管前壁组织，明显减轻对气管软骨环和气管前壁组织的损伤，相比之下，传统式操作需沿颈白线分离两侧颈前肌群，损伤性较大，且易划破导管气囊[11]；③改良式切开术的手术时间更短：与传统手术比较，改良后操作方式更简便，能缩短手术时间，且优化各项步骤，能避免周围组织损伤，减少出血量，更利于提高手术安全性。本研究结果显示，观察组手术指标，治疗后氧分压、二氧化碳分压均优于对照组（P＜0.05），表明，改良式经皮扩张气管切开能较好保持呼吸道通畅，提高手术成功率和安全性[12]。虽效果显著，但本研究中仍有1例并发症，为此需注意以下几点：①一旦发现患者出现少量鲜血，需通过气管插管壁及颈前组织弹性回缩压迫出血，若出血量大，需通过改为气管切开方式严格止血；②需沿中线穿刺，在确认套管已进入气管后，再进行下一步操作，并注意一手缓慢拔出穿刺针，一手固定套管，以免套管被带出；③在旋入扩张器时，需适当延长容纳旋转扩张器的空间，促使扩张器走行于气管腔内，而不是直接朝向气管后壁[13]。

综上所述，改良式经皮扩张气管切开术治疗安全性较高，能维持呼吸道通畅，降低术后并发症发生率，用于需气管切开患者中效果显著，可减轻对机体创伤。