经阴道宫颈剪切波弹性成像预测早产

李 凌，熊 雯*，陈 琴，刘 芸，梅 劼，杨小锋，周 青

(1.四川省医学科学院·四川省人民医院超声科，2.妇产科，四川 成都 610072)

早产是新生儿死亡的主要原因之一[1]，我国早产诊断标准为于妊娠满28周、不足37周分娩。2014年全球早产率约10.6%，我国约占全球早产总数的12%[2]。目前预测早产的方法主要为超声检测宫颈形态、评估宫颈软硬度(Bishop评分)，检测阴道后穹窿分泌物及临床宫缩等，宫颈软硬度主要由产科医师主观测评，缺乏定量指标。超声弹性成像可定性及定量评估组织硬度，目前已广泛用于肝脏和多种浅表组织及器官[3-4]；利用剪切波弹性成像技术可定量评估宫颈软硬度[5]。本研究观察经阴道实时宫颈剪切波弹性成像对早产的预测价值。

1 资料与方法

1.1 一般资料 选取2019年3月—10月于四川省人民医院接受产前筛查的140名中孕期孕妇，年龄19～50岁，中位年龄29.3(26.5，31.2)岁；均为单胎妊娠，孕周18+4～24+3周，中位孕周21.86(19.29,23.43)周。排除标准：①合并严重心肺疾病、高血压、糖尿病、胆汁淤积等，或严重生殖道感染、胎儿宫内感染等；②阴道大出血；③胎儿畸形及胎盘异常；④子宫畸形及宫颈疾病；⑤双胎及多胎妊娠；⑥因母胎因素终止妊娠或失访。检查前孕妇均对本研究知情并签署知情同意书。

1.2 仪器与方法 采用Supersonic Imagine AixPlorer型彩色多普勒超声诊断仪，腔内探头，频率3～12 MHz。嘱孕妇排空膀胱，取截石位；将探头置于阴道后穹窿处，于宫颈正中矢状切面清晰显示宫颈内口、外口及宫颈内膜线，观察宫颈形态，测量宫颈管长度。具体测量方法：①对平直宫颈沿内膜线测量宫颈外口至宫颈内口的直线距离；②对弯曲宫颈采用描迹法沿宫颈内膜线测量宫颈内口至外口的长度；③宫颈内口开放时，测量宫颈外口至宫颈内口闭合端的直线距离。以上均测量3次，取平均值。而后开启弹性模式，调整取样框，使图像采样区刚好完全覆盖宫颈，待图像稳定3～5 s后冻结并存储；测量宫颈内口前唇及后唇、宫颈外口前唇及后唇4个区域的杨氏模量值即弹性值，重复测量3次，取平均值；如宫颈内口开放，则于宫颈内口闭合端进行测量。

1.3 随访 追踪妊娠结局，以妊娠满28周、不足37周分娩为早产标准，将孕妇分为早产及足月产。

1.4 统计学分析 采用SPSS 25.0统计分析软件。计量资料均不符合正态分布，以中位数(上下四分位数)表示，组间比较采用Wilcoxon秩和检验；采用χ2检验对计数资料进行组间比较。以受试者工作特征(receiver operating characteristic， ROC)曲线评价宫颈管长度、宫颈弹性值对早产的预测效能。P<0.05为差异有统计学意义。

2 结果

140名孕妇中，2例因母胎因素于37周前终止妊娠，1例失访，均予排除，最终纳入137名。其中24名(24/137，17.52%)于孕31+2～36+5周自然分娩(早产组)，见图1；113名(113/137，82.48%)足月自然分娩(足月产组)，见图2。

图1 早产组孕妇，27岁，孕21+5周剪切波弹性成像测量宫颈内口前唇、后唇及宫颈外口前唇、后唇的弹性值分别为8.2、8.7、3.5及3.0 kPa 图2 足月产组孕妇，29岁，孕22+4周剪切波弹性成像测量宫颈内口前唇、后唇及宫颈外口前唇、后唇的弹性值分别为15.2、17.4、6.2及7.6 kPa

表1 早产与足月产孕妇一般资料比较

2.1 2组孕妇一般资料比较 早产与足月产孕妇年龄、体质量指数(body mass index, BMI)、睡眠、适当运动、有无宫颈手术史、孕产史差异均无统计学意义(P均>0.05)，早产史、流产史差异均有统计学意义(P均<0.05)，见表1。

2.2 2组孕妇宫颈管长度及宫颈弹性值比较 2组孕妇间宫颈管长度及宫颈内口前唇、后唇及宫颈外口前唇弹性值差异均有统计学意义(P均>0.05)，宫颈外口后唇弹性值差异无统计学意义(P>0.05)，见表2。

2.3 宫颈管长度、宫颈弹性值及二者联合预测早产的价值 ROC曲线结果显示，宫颈内口后唇、宫颈内口前唇弹性值及宫颈管长度预测早产的ROC曲线下面积(area under the curve， AUC)分别为0.87、0.86和0.73，宫颈内口前唇或后唇联合宫颈管长度预测早产的AUC均为0.88。见表3及图3、4。

3 讨论

随着医疗水平的提高，对早产儿的救治不断改善，但早产仍为导致新生儿死亡的主要原因之一[1]。本研究结果显示，孕妇既往流产史、早产史、宫颈管缩短及宫颈软化均为早产的高危因素，推测有流产与早产史的孕妇更易发生感染及胎膜早破而导致早产[6]。妊娠晚期，子宫下段逐渐消失，宫颈管缩短，经阴道超声可准确测量宫颈管长度。本研究中，妊娠18～24周时，早产组孕妇宫颈管长度短于足月产组孕妇。提示通过检测宫颈管长度可有效预测早产[7-8]，通常妊娠24周前宫颈管长度<2.5 cm或宫颈漏斗形成预示早产发生危险提高。

表2 早产组与足月产组孕妇宫颈弹性值及宫颈管长度比较[中位数(上下四分位数)]

表3 宫颈弹性值、宫颈管长度及二者联合预测早产的ROC曲线分析

图3 宫颈弹性值及宫颈管长度预测早产的ROC曲线 图4 宫颈弹性值联合宫颈管长度预测早产的ROC曲线

宫颈软化、扩张是妊娠发生的必要因素。纤维结缔组织为宫颈管的主要成分，约占80%～95%，其次为少量平滑肌、内皮细胞、蛋白及细胞间质等。妊娠后期，胶原纤维成分逐渐减少，纤维网断裂，纤维溶解，同时细胞基质、蛋白和水分增加，导致宫颈软化，以利于分娩[9-10]。就机制而言，宫颈软化发生在宫颈管缩短或宫颈漏斗形成之前，据此能够更早预测早产发生。既往研究[11]表明，宫颈软化是早产的独立危险因素，与宫颈管缩短无直接关系。本研究分别测量宫颈内口前唇及后唇、宫颈外口前唇及后唇4个区域的弹性值，以更好地观察宫唇、前后唇硬度变化，结果显示，宫颈内口弹性值对早产的预测效能优于宫颈外口，与既往研究[12]结果相似。宫颈内口胶原蛋白交联程度强于宫颈外口，胶原蛋白纵向纤维密度更大，宫颈胶原蛋白网具有高度非均质性，故宫颈内口与早产的关系可能更为密切[13]。根据宫颈内口弹性预测早产的效能高于宫颈管长度，原因可能在于宫颈管长度尚未变化时宫颈已开始软化，而后逐渐扩张、变短。

本研究中宫颈内口前唇或后唇联合宫颈管长度预测早产的AUC均为0.88，宫颈内口前唇、后唇弹性值单独预测的AUC为0.87，提示测量宫颈管长度及宫颈弹性可为预测早产提供依据，以更严密地监测高危早产孕妇并提前采取措施，减少早产发生；但宫颈管长度联合宫颈弹性的AUC较单独宫颈弹性的AUC升高幅度较小，二者联合是否有助于提高诊断效能尚需加大样本量、开展多中心研究以进一步观察。

综上，经阴道宫颈剪切波弹性成像可用于预测早产。本研究的主要局限性：为单中心研究，相对足月产而言，早产发生率低，导致早产组与足月产组样本量差异较大，可能存在偏倚；观察的妊娠时段有限，且未严格规定测量弹性的具体位置。