超声观察下腔静脉塌陷预测椎管内麻醉后低血压

徐 乐，卢昌碒，李向宇*

(1.广东省中医院麻醉科，广东 广州 510105；2.深圳市中医院麻醉科，广东 深圳 518033)

椎管内麻醉常用于泌尿外科及骨科等外科手术，但麻醉后循环系统外周阻力降低、心排出量减少[1]，可能引起低血压，导致恶心、呕吐、头晕或意识模糊等，甚至引发心脏骤停或器官衰竭[2-3]。椎管内麻醉后低血压发生率约为8%～33%[4]。超声因其无创性、动态性及可重复性等优点，在麻醉监测中发挥重要作用。下腔静脉直径及下腔静脉塌陷指数(collapsible index， CI)可预测麻醉后低血压[5]。本研究评价超声观察下腔静脉塌陷预测椎管内麻醉后低血压的价值。

1 资料与方法

1.1 一般资料 纳入2018年1月—10月299例于广东省中医院接受椎管内麻醉下择期手术的泌尿外科和骨科患者，男173例，女126例，年龄20～65岁，平均(47.6±12.4)岁。纳入标准：①美国麻醉医师协会(American Society of Anesthesiologist， ASA)分级为Ⅰ～Ⅱ级；②肝、肾功能正常；③精神及认知功能正常。排除标准：①下腔静脉解剖变异或下腔静脉阻塞综合征；②严重外周血管疾病；③呼吸窘迫或肺脏疾病；④急诊手术；⑤术前低血压；⑥无法配合接受超声检查。本研究通过院伦理委员会批准(伦理编号：Y2016-047-01)。检查前所有患者均签署知情同意书。

1.2 仪器与方法 分别于入手术室后5 min(T1)和麻醉后5 min(T2)、10 min(T3)、15 min(T4)、20 min(T5)、25 min(T6)及30 min(T7)测量收缩压、舒张压、平均动脉压(mean arterial pressure， MAP)和心率。嘱患者侧卧，于L2-3或L3-4行硬膜外穿刺，以25号细针穿刺蛛网膜下隙，见脑脊液流出后，将1 ml脑脊液与1.5 ml 1%罗哌卡因混合，于10～15 s内注入蛛网膜下腔；之后头向置入硬膜外导管3 cm，嘱患者改为仰卧，每5 min测试麻醉阻滞平面。由1名具有5年以上经验的超声科医师采用GE LOGIQ e便携式超声诊断仪，S5-1相控阵探头，频率5 MHz，于T1、T3、T5及T7各时间点于剑突下偏右侧纵向探测下腔静脉肝后段，以M超模式选择距右心房2～3 cm处测量下腔静脉呼气末最大直径(inferior vena cava end expiratory maximal diameter， IVCe)和吸气末最小直径(inferior vena cava end inspiration minimum diameter， IVCi)，测量3次，取平均值作为结果，CI=(IVCe-IVCi)/IVCe×100%。见图1。

图1 患者男，54岁，前列腺良性增生，接受椎管内麻醉下经尿道前列腺电切术(低血压组) 超声测量下腔静脉IVCe(虚线1)及IVCi(虚线2)

1.3 诊断标准及处理 以椎管内麻醉后30 min内收缩压<90 mmHg或下降幅度超过30%基础值(T1)为椎管内麻醉后低血压。如收缩压<90 mmHg，予静脉注射0.05 mg去氧肾上腺素；若2 min后收缩压仍<90 mmHg，则再次注射0.05 mg去氧肾上腺素，直至恢复正常。心率<50次/分时，静脉注射0.5 mg阿托品，必要时重复给药。根据椎管内麻醉后是否低血压将患者分为低血压组(n=41)及非低血压组(n=258)。

1.4 统计学分析 采用SPSS 20.0统计分析软件。以±s表示计量资料，采用成组t检验比较组间年龄、体质量指数(body mass index， BMI)、血压、心率及超声参数差异；以频数和百分率表示计数资料，采用χ2检验比较性别、ASA分级、高血压病史及手术类型差异。采用Pearson相关性分析观察CI与血压的相关性；绘制受试者工作特征(receiver operating characteristic， ROC)曲线，计算曲线下面积(area under the curve， AUC)，评价CI预测椎管内麻醉后出现低血压的效能。P<0.05为差异有统计学意义。

2 结果

299例接受椎管内麻醉患者中，低血压发生率13.71%(41/299)。低血压组与非低血压组性别、年龄、BMI、ASA分级、高血压病史及手术类型间差异均无统计学意义(P均>0.05)，见表1。

2.1 血压与心率 低血压组T3时收缩压、舒张压及MAP均明显低于非低血压组(P均<0.05)。低血压组内，T3时收缩压、舒张压、MAP及心率均明显低于T1(P均<0.05)；非低血压组内T3时MAP及心率均明显低于T1(P均<0.05)。2组T4、T5时收缩压及MAP均低于T1(P均<0.05)。见表2。

2.2 超声参数 低血压组T1、T3时IVCe及IVCi均小于非低血压组(P均<0.05)，CI高于非低血压组(P均<0.05)。低血压组T3时IVCe及IVCi明显小于T1时(P均<0.05)，CI明显高于T1时(P均<0.05)。见表3。

2.3 相关性分析 2组T3时CI均与收缩压、舒张压及MAP呈负相关(r=-0.437、-0.361、-0.315，P均<0.01)，见图2。

2.4 预测效能 CI预测椎管内麻醉后低血压的AUC为0.864[95%CI(0.790，0.937)]，截断值取43.26%时，敏感度为75.60%，特异度为84.90%，见图3。

3 讨论

既往研究[6-7]关于椎管内麻醉患者低血压发生率的结果不一。贺诗元等[6]报道，腰硬联合麻醉下经尿道前列腺电切术患者术后低血压发生率为9.5%；OOFUVONG等[7]报道的椎管内麻醉下剖宫产术后低血压发生率高达80%。本组研究对象为299例泌尿外科和骨科患者，接受椎管内麻醉后低血压发生率为13.71%。分析各研究中低血压发生率差异较大的原因，首先可能在于纳入样本不同，如产妇子宫增大压迫下腔静脉，回心血量减少，更易出现低血压[8]；其次，相比硬膜外麻醉，椎管内麻醉具有更强的肾素-血管紧张素-醛固酮系统抑制作用，有助于维持血流动力学稳定，减少低血压发生。

表1 299例接受椎管内麻醉患者一般资料比较

表2 299例患者椎管内麻醉前后血压及心率比较(±s)

表2 299例患者椎管内麻醉前后血压及心率比较(±s)

组别收缩压(mmHg)舒张压(mmHg)MAP(mmHg)心率(次/分)低血压组(n=41) T1118.27±7.6972.02±4.99107.12±6.5079.63±7.68 T2119.22±6.8273.63±3.88109.32±6.7470.71±6.27 T382.44±3.38∗#47.71±4.84∗#71.34±7.07∗#60.49±5.66# T495.15±5.69#61.49±5.20#84.95±6.18#69.49±6.03 T5100.71±5.47#68.15±5.4190.36±7.32#72.88±5.14 T6106.44±6.6370.68±4.6698.17±6.1274.12±6.65 T7110.51±7.0771.02±6.00110.27±7.1777.59±5.16非低血压组(n=258) T1118.84±7.8673.46±7.15108.03±9.3777.61±8.00 T2120.57±7.0175.37±8.00112.07±10.6567.86±7.00 T3109.97±9.7369.62±7.2989.81±7.48#58.95±5.06# T497.36±7.69#67.86±5.8490.42±9.11#68.74±6.72 T5104.51±9.20#70.41±7.2993.66±8.55#70.49±6.36 T6108.43±8.3771.12±6.2797.78±9.6772.59±6.62 T7114.65±6.7272.35±6.15112.44±10.2478.94±7.04

注：*：同一时间点，与非低血压组比较P<0.05；#：与同组T1比较，P<0.05

图2 CI与血压的相关性散点图 A.CI与收缩压； B.CI与舒张压； C.CI与MAP

表3 299例患者接受椎管内麻醉前后超声参数比较(±s)

表3 299例患者接受椎管内麻醉前后超声参数比较(±s)

组别IVCe(cm)IVCi(cm)CI(%)低血压组(n=41) T11.54±0.16∗0.91±0.19∗46.60±5.59∗ T31.36±0.10∗#0.74±0.15∗#52.38±4.14∗# T51.61±0.150.95±0.1440.81±3.99 T71.68±0.151.06±0.1239.23±4.58非低血压组(n=258) T11.79±0.241.28±0.1938.65±4.06 T31.72±0.271.15±0.1340.59±3.76 T51.74±0.301.18±0.1638.56±3.70 T71.81±0.341.33±0.1836.96±4.17

注：*：同一时间点，与非低血压组比较P<0.05；#：与同组T1比较，P<0.05

图3 CI预测椎管内麻醉后低血压的ROC曲线

局麻药物注入蛛网膜下腔后阻滞交感神经，扩张支配节段动、静脉，减少回心血量，可引起下腔静脉管径塌陷，增加管径随呼吸运动变化的幅度。本研究中，低血压组IVCe及IVCi较麻醉前减小、CI较麻醉前升高，提示超声测量下腔静脉直径和CI可反映椎管内麻醉前后机体血管容量状态变化[9]。梁小女等[10]采用超声观察全身麻醉联合硬膜外麻醉后下腔静脉直径，发现麻醉前及插管3、5 min后IVCe明显减小。本研究中，低血压组麻醉10 min后收缩压、舒张压及MAP明显低于非低血压组；低血压组麻醉前IVCe及IVCi较小、CI较高，且相关性分析显示CI与收缩压、舒张压、MAP均呈明显负相关，提示CI与血压相关性较好，可能成为预测椎管内麻醉后低血压的超声参数之一。

程珊珊等[11]研究表明，全身麻醉前，超声测量IVCe和CI预测麻醉后低血压的AUC为0.91，CI截断值为42%时，敏感度为82.8%，特异度为87.1%。本研究结果与其略有差异，CI预测椎管内麻醉后出现低血压的AUC为0.864，截断值取43.26%时，敏感度为75.60%，特异度为84.90%，可能因本组纳入对象为接受椎管内麻醉患者，麻醉方式不同，其后血容量变化亦有所不同。

综上所述，超声测量下腔静脉塌陷CI预测椎管内麻醉后低血压具有一定价值，有利于优化容量治疗方案，及早采取措施有效预防低血压，保障围术期血流动力学稳定。本研究的主要局限性在于未考虑血容量、心功能及胸腔压力等对下腔静脉内径的影响，有待完善。