零压力创新式新内瘘穿刺法在血液透析患者中的应用效果观察

姚玉月 庄建红 宋晓卿 曹利芬 孙梅琴

(浙江中医药大学附属湖州中医院，浙江 湖州 313000)

维持性血液透析是慢性肾衰者主要且重要的治疗技术方案[1]。动静脉内瘘是国际肾脏病临床工作指南中为持续性血液透析治疗者所推荐的首选血管通路[2]。合理适用的内瘘穿刺方法对于内瘘的保护、内瘘使用时间的延长而言属于必要性条件[3]。每次血液透析时均需于动静脉端行穿刺各一次，16G 穿刺针行新动静脉内瘘穿刺时的致痛效应易致血液透析者身心痛苦不适，使之处于焦虑恐惧情绪滋生、治疗依从性与生活质量下降的不良境地[4-5]。因此，探讨安全有效而低痛的内瘘穿刺方案至关重要，本研究尝试将零压力创新式新内瘘穿刺法应用于维持性血液透析患者之中，效果较好，现报告如下。

1 资料与方法

1.1一般资料 选择2019年1月-2020年7月于我院以动静脉内瘘为血管通路的维持性血液透析者80例为研究对象，以随机数字表法分为对照组和观察组两组，各40例。观察组平均年龄(48.55±49.35)岁，男女比例为21∶19；对照组平均年龄(48.73±49.20)岁，男女比例为22∶18；两组血液透析病例年龄、性别比较，差异均无统计学意义，(P>0.05)。纳入标准：病情稳定，感知觉正常，意识清醒，智力沟通精神正常；新动静脉内瘘建立于上肢前臂，内瘘成熟时间在8周以上，可用静脉适合行常规穿刺，每次透析时长为4 h左右，知情同意。排除标准：临床资料不全。

1.2方法 两组患者均选用上肢前臂动静脉内瘘绳梯式穿刺技术，血液透析治疗为全身肝素化方式，新动静脉内瘘的穿刺工作均由有专职血液透析护理经验2年以上、已具备熟练穿刺技术的护理工作者实施。每周血液透析频次为3次，每次时长为4 h，穿刺针均选用16G尼普洛(日产)穿刺针，研究数据均取自于新动静脉内瘘穿刺后1月内的数据。

1.2.1观察组 接受零压力创新式新内瘘穿刺法干预。具体实施方式为：以绳梯式穿刺法行动静脉血管的穿刺定位；以经过0.9%氯化钠液预冲后的穿刺针连接透析管路的动脉端，于透析设施停泵状态下，将血液透析管路动脉端夹与穿刺针夹同时打开形成零压力。穿刺者以左手示、中、无名3指合并指尖置于护理对象动静脉血管走向最具明显性的部位处，用记号笔行标记定位，使用含碘消毒液围绕穿刺点行直径在10 cm以上的皮肤消毒操作。行2遍消毒后待干，以右手食指与大拇指稳妥持16 G 穿刺针，将针尖斜面向右行45°旋转，以30°～35°进针角度实施穿刺，成功穿刺后以一体化胶贴行针眼固定并即刻将血泵开启引血实施透析操作，上述过程中不再向动静脉血管施以任何压力。

1.2.2对照组 按常规穿刺法施护。具体方式为：以绳梯式穿刺取位法行定位操作，穿刺针经氯化钠液(0.9%)预冲后将针端加以夹闭，操作者以左手食指指尖完成摸脉定位但不做标记。消毒方式同观察组，待干后亦以右手食指与大拇指持针，但针尖斜面朝上以15°～25°角度进针。以一体化胶贴于见回血后施行固定，穿刺针连接处于夹闭状态的透析管路动脉端，然后依次将穿刺针夹与血液透析管路动脉端夹打开，实施开泵引血操作，穿刺针夹打开时形成正压至负压过程，再次行血液透析管路动脉端夹打开时，形成自正压至负压的过程。

1.3评价指标 每次穿刺后行以下指标的评定：(1)以视觉模拟评分法[6](Visual analogue scale，VAS)为工具对两组患者行内瘘动静脉穿刺时的疼痛测评。以一条长度为10 cm的游动标尺做为测评工具。其上标记10个等份刻度，标尺两端分别为0分端与10分端，提示无痛感受至剧痛感受。测评者先行测评方式讲解，然后请护理对象以自身疼痛感受程度为据在0～10分中做出相应数值的选择，所选数值愈高提示该受评者疼痛感受愈剧烈。(2)以焦虑自评量表SAS 对两组患者行焦虑情绪测评，50分以上说明该受评者焦虑阳性，分值愈高提示该受评者焦虑程度愈高。(3)统计比较两组患者的穿刺成功率。穿刺成功率=穿刺成功例次/总穿刺例次×100%。

2 结果

2.1两组患者干预后的视觉模拟疼痛评分值与焦虑自评分值的比较 见表1。

表1 两组干预后的视觉模拟疼痛评分值与焦虑自评分值的比较 分

2.2两组患者干预后穿刺成功率比较 见表2。

3 讨论

3.1零压力创新式新内瘘穿刺法可降低维持性血液透析动静脉内瘘者穿刺疼痛与焦虑程度 动静脉内瘘穿刺所致疼痛在很大程度上是维持性血液透析者生活质量的重要负面影响因素。钝针扣眼取位法、绳梯式取位法穿刺是现行最为通用的两种穿刺方式。前者虽穿刺疼痛刺激较小，但其同点同角度同深度穿刺原则对护理人员穿刺手法要求较高，易因操作不当而引发感染、穿刺点渗血等并发症问题。后者可避免对静脉同一部位反复穿刺所致的局部血栓及静脉瘤样扩张狭窄等并发症；但因每次穿刺均需更换穿刺点，故疼痛刺激度较高，患者不易接受与依从。本研究所采用的零压力创新式新内瘘穿刺法，将针尖斜面向右行45°旋转后再行穿刺，减少了穿刺时针尖的受力面积，使针尖穿透皮肤与血管的速度更快，16 G 穿刺针在皮肤血管内的机械潜行过程得以缩短，所形成的皮肤血管损伤度得以减轻，致痛性物质的释放得以减少。在此基础上再配合应用绳梯取位穿刺法，既可充分发挥绳梯取位穿刺法的低并发症优势，又可满足维持性血液透析者的低痛穿刺需求，突破维持性血液透析者焦虑情绪与疼痛感受间的互相关联效应，同时取得疼痛与焦虑身心困扰的良好控制。如表1所示，观察组干预后的视觉模拟疼痛评分值与焦虑自评分值低于对照组，这与杨海燕等[7]取得的研究结果一致。

3.2零压力创新式新内瘘穿刺法可提高维持性血液透析动静脉内瘘者穿刺成功率 提升维持性血液透析者动静脉内瘘穿刺成功率始终是血液透析护理领域的重点护理目标之一。新动静脉内瘘构建后首次穿刺时，内瘘血管处于壁薄、高脆性与高压力状态；以常规法施行穿刺，会无形中对动静脉血管造成两次压力改变冲击，易致穿刺失败而引发皮下血肿并进而对长期穿刺形成负面影响，穿刺成功率下滑。本研究表2数据显示，观察组干预后的穿刺成功率显著高于对照组。这可能是因为在本研究中穿刺者以3指定位法定位拟穿刺动静脉血管，并以记号笔清晰标记出血管走向，然后再实施穿刺操作，定位精准度较高，为成功穿刺奠定了可靠基础。与此同时，零压力穿刺法于透析机停泵前提下将穿刺针连接血液透析管路动脉端并将穿刺针夹、血液透析管路动脉端夹同时打开；在泵前至穿刺针这一血液透析管路中充满了0.9%的氯化钠预冲夜，以测压计测定该路段压力值为0。成功穿刺后即刻行开泵引血操作，可避免因再次打开穿刺针夹、血液透析管路动脉端夹所形成的压力改变，进而伤及处于薄脆状态的内瘘血管壁，因而降低内瘘穿刺血肿形成风险，提升穿刺成功率[8]，使维持性血液透析者的内瘘使用寿命得以有效延长[9]，不失为一种安全有效实用的动静脉内瘘穿刺手法。