床旁端坐法应用于重症急性胰腺炎机械通气患者中的效果观察

王玲玲 杨成

(南京医科大学附属无锡人民医院消化内科，江苏 无锡 214023)

重症急性胰腺炎(Severe acute pancreatitis,SAP)作为一种危急重症，起病骤急，病情危重且进展较快，治疗难度大，病死率可达15%～20%，对患者生命安全造成极大危害[1]。SAP多伴有急性呼吸窘迫综合征(Acute respiratory distress syndrome,ARDS)，1周内病死率高达60%，是一种极为凶险的并发症。目前该疾病临床主要治疗方式为机械通气，但较长时间进行机械通气使患者经济压力增大，还可能因卧床过久导致肌肉萎缩等情况出现。早期康复活动对于机械通气患者意义重大。临床上通常对于ICU实施机械通气的ARDS患者实施30°～45°半卧位或俯卧位，并早期活动；从而保障其机体血流动力学的稳定，帮助改善氧合情况。相关研究[2]结果显示：早期有效活动锻炼能够有效提升患者的肌肉力量，缩短ICU住院时间及机械通气治疗时间；但若进行较高强度的创伤活动并不会抵消患者卧床所造成的不良反应。行卧床位机械通气相关护理干预的难度较大，引发不良事件的概率较高。而机械通气患者能够下床活动的比例较低，因此合理的体位康复活动对患者具有重要意义。床旁端坐法作为一种有效早期康复活动，有助于膈肌下降，使机械通气及病情监测更为便捷，利于预后。因此，为探究床旁端坐法应用于SAP机械通气患者中的效果，本研究对我院收治SAP机械通气患者实施床旁端坐法。对比常规干预，取得了较好效果，现报告如下。

1 资料与方法

1.1一般资料 选取2018年5月—2020年5月我院收治的SAP机械通气患者82例，按随机数字表法分为2组，各41例。观察组男24例、女17例；年龄34～68岁，平均年龄(45.83±5.45)岁；胰腺炎分型：胆源性8例、高脂性18例、酒精性13例、其他2例。对照组男26例、女15例；年龄33～67岁，平均年龄(43.71±6.54)岁；胰腺炎分型：胆源性10例、高脂性16例、酒精性14例、其他1例。本研究经医院伦理委员会审核通过。两组患者一般资料比较差异无统计学意义(P>0.05)。纳入标准：(1)根据中华医学会外科学分会胰腺外科学组提出的SAP诊断标准确诊为SAP及2012年柏林会议提出的ARDS诊断标准[3]。(2)年龄18～70岁。(3)预估机械通气时间达1 d以上。(4)患者及家属签署知情同意书。排除标准：(1)具有器官衰竭等严重疾病者。(2)具有精神障碍、视力及听力障碍等影响交流患者。(3)下肢肌力评级<3级者。(4)意识昏迷无法配合研究患者。

1.2方法 两组均接受持续心电血压监护，在急性期给予患者严格禁水、禁食，并持续实施胃肠减压，给予肠外营养支持治疗，根据患者病情适时给予肠内营养支持治疗。此外遵医嘱给予患者抗炎、抑酸、补液等对症治疗措施。对照组行常规护理，为患者保持病房整洁，定期进行口腔及气道清理；对患者及家属进行常规健康宣教，包括疾病知识科普、干预常识及相关注意事项等。观察组行床旁端坐法，具体如下。

1.2.1干预前准备

1.2.1.1成立床旁端坐干预小组 小组包括1名护士长，1名主治医师，4名主管护师。护士长担任小组长，负责整个干预工作监督评价，对实施过程中出现问题及时予以批评指正。主治医师负责患者疾病进展判断，对其身体机能及耐受性进行有效评价并决定能否进行床旁端坐干预。主管护师负责该干预整体实施，并根据患者病情严重程度判断干预程度。

1.2.1.2干预前评估 由小组主治医师对患者自身身体情况、病情进展、早期活动耐受性等进行监测记录，对呼吸道、心血管、神经系统等方面进行干预可行性评价。

1.2.1.3设备及其他准备 (1)将呼吸机及心电监测设备置于合适位置，并将仪器设备管理有序。(2)为患者准备床旁端坐轮椅，坐处铺垫被褥，将踏板、头枕等根据患者舒适度调至合适位置。将轮椅放置于导线管路无法牵连位置。(3)干预前帮助患者进行吸痰处理，防止干预中出现咳呛情况。(4)干预时间至患者出院前。

1.2.2实施床旁端坐法干预

1.2.2.1床上坐起 由主管护师调整好各仪器管路及导线位置，避免干预过程中出现牵拉管路或输液逆流等不良情况。由2名主管护师辅助患者在床上缓慢坐起，并进行轻微关节活动，时间持续1 min。

1.2.2.2床边端坐 由3名主管护师帮助患者移动至床边，2名主管护师搀扶患者上肢防止摔倒，1名主管护师将双腿移动至床边并缓慢下垂，进行床边端坐，时间持续30 s，小组主管护师评估患者能否进行下一步干预。

1.2.2.3床边站立 在站立前对患者实施下肢肌力评估，下肢肌力评级在3级及以上者方实施床边站立。由3名主管护师辅助患者缓缓站立于床边，2名主管护师各扶住患者双臂及腰部，维持患者站立稳定，1名主管护师整理管理导线位置。患者无法站立时1名主管护师帮助保持重心，并由小组成员评估能否进行下一步干预。

1.2.2.4轮椅端坐 由2名主管护师帮助患者进行转身，使轮椅位于患者身后，1名主管护师将轮椅推至安全位置，并由之前帮助患者转身的主管护师引导患者缓缓坐在轮椅上。对轮椅安全性进行检查，并帮助患者调整至舒适体位。根据患者病情持续1～2 h，并再次评估能否进行下一步干预。

1.2.2.5返回床旁 2名主管护师辅助患者从轮椅上缓缓站起，维持站立时间15～30 s后，引导其保持重心，缓缓转身，使患者位于病床旁，并协助其缓慢坐下，维持端坐15～30 s后，主管护师辅助其以舒适半卧位缓慢躺下。

1.2.2.6心电监护 干预全程密切监测患者身体各项指标，确认安全的情况下进行下一步干预操作。若出现以下任意一个指标时停止床旁端坐干预：(1)心率>最高心率的70%；静息心率降低>基础心率的20%；心率<40次/min或>130次/min；新发心律失常、心肌梗死。(2)血氧饱和度(SpO2)降低>4%；SpO2<88～90%。(3)出现体位性低血压；收缩压或舒张压下降>20%；收缩压>180 mmHg(1 mmHg≈0.133 kPa)，平均动脉压<65 mmHg或>110 mmHg；使用血管活性药。(4)呼吸频率<5次/min或>40次/min。(5)机械通气吸入氧浓度≥60%，呼气末正压(PEEP)≥10 cmH2O(1 cmH2O≈0.098 kPa)；气道狭窄。(6)躁动-镇静评估表评分≤-3或>2分；患者示意无法耐受或拒绝继续端坐。

1.3观察指标 (1)ICU获得性衰弱发生率：其为危重症患者高发并发症，患者临床表现为四肢无力、呼吸衰竭及神经肌肉麻痹。根据肌力评分法评估ICU获得性衰弱情况，使用手动测力计评估握力，男性握力<11 kg/lb，女性握力<7 kg/lb时，视为ICU获得性衰弱发生[4]。(2)血气分析指标：记录两组患者脱离呼吸机30 min的血氧分压P(O2)、血二氧化碳分压P(CO2)、血氧饱和度(SpO2)。根据急性生理与慢性健康(APACHEⅡ)评分系统评估患者病情，共3个维度，总分71分，分数越高病情越严重[5]。(3)观察记录两组患者机械通气时间(从插管行呼吸机到脱离呼吸机时间)、ICU住院时间(进入ICU到离开ICU时间)及脱离呼吸机30 min氧合指数(血氧分压/吸入氧浓度)。(4)撤机成功情况：脱离呼吸机1～2 d内无呼吸困难、低氧血症、酸中毒等情况发生，心率及呼吸正常，患者未感不适。

2 结果

2.1ICU获得性衰弱发生率 观察组ICU获得性衰弱共发生10例，发生率为24.39%；对照组ICU获得性衰弱共发生24例，发生率为58.54%。观察组ICU获得性衰弱发生率低于对照组,差异有统计学意义(χ2=9.848，P<0.05)。

2.2血气分析指标 干预后，观察组P(O2)及SpO2指标高于对照组、P(CO2)及APACHEⅡ评分低于对照组(P<0.05)。见表1。

表1 两组患者血气分析指标比较

2.3机械通气时间、ICU住院时间及脱离呼吸机30 min氧合指数 观察组机械通气时间及ICU住院时间均低于对照组(P<0.05)；观察组脱离呼吸机30 min氧合指数与对照组相比，差异无统计学意义(P>0.05)。见表2。

表2 两组患者机械通气时间、ICU住院时间及脱离呼吸机30 min氧合指数比较

2.4撤机成功率 观察组共撤机成功35例，成功率为85.37%；对照组共撤机成功25例，成功率为60.98%。观察组撤机成功率高于对照组,差异有统计学意义(χ2=6.212，P<0.05)。

3 讨论

SAP病情复杂凶险且恶化迅速，是消化系统危急重症之一，SAP并发ARDS患者病死率极高，主要依靠机械通气进行治疗[6]。机械通气时间较长不仅使患者出现功能失调等不良反应，还会增加其住院时间及费用，使其心理负担加重。心理情绪低落进而影响病情康复。因此科学合理的干预对于缓解患者心理情绪，减轻痛苦，改善其病情有重要影响[7]。研究[8]指出科学体位护理对于机械通气患者效果良好，床旁端坐法操作简洁，实施方便。通过对患者实施早期床旁端坐活动，有效降低其ICU获得性衰弱发生率，使其病情得以缓解，从而缩短机械通气时间及ICU住院时间，缓解其身体及心理双重压力，提高撤机成功率，应用于SAP机械通气患者意义重大[8-9]。

在本研究中，观察组ICU获得性衰弱发生率低于对照组(P<0.05)。说明床旁端坐法应用于SAP机械通气患者可有效降低其ICU获得性衰弱发生率。原因在于该干预通过协助患者完成从床上到轮椅的端坐活动，使其肌肉功能得以重新调用，肌肉蛋白得以快速合成；从而使肌肉神经功能失调症状有效缓解，肌肉力量逐渐恢复，ICU获得性衰弱因此降低[10]。本研究中，干预后观察组P(O2)及SpO2指标高于对照组、P(CO2)及APACHEⅡ评分低于对照组(P<0.05)。说明床旁端坐法应用于SAP机械通气患者可改善其病情。原因在于SAP患者因长期进行机械通气使其呼吸不畅，血流比例失衡；经过床旁端坐干预后，重力作用于胸骨部位，进而使呼吸疲劳困难得以缓解，呼吸负担降低，病情得以改善[11]。本研究中，观察组机械通气时间及ICU住院时间均低于对照组(P<0.05)。说明床旁端坐法应用于SAP机械通气患者可缩短机械通气时间及ICU住院时间。分析原因主要为，SAP合并ARDS机械通气患者，通常处于制动或镇静状态，患者常处于卧床体位，气道阻滞，背部肺区功能失调，降低其通气功能[12]。而未参与气体交换的肺泡数量越多，患者病死率就越高。所以加强患者肺部通气是治疗疾病的关键。床旁端坐法使患者膈肌受到锻炼，进而使膈肌下移影响肺底部肺泡，增加肺活量及通气性，使患者症状得以减弱，病情逐渐恢复；机械通气时间及ICU住院时间随之缩短[13-14]。本研究中，观察组撤机成功率高于对照组(P<0.05)。说明床旁端坐法应用于SAP机械通气患者可提高撤机成功率。原因在于经过床旁端坐法进行有效干预，使患者ICU获得性衰弱发生率降低，病情逐渐好转，患者通气功能改善，身体各项指标有所提升，可达到撤机标准，撤机成功率随之有效提高[15-16]。

本研究不足之处在于，缺少护士人力资源情况对改善SAP机械通气患者病情的影响；同时缺少床旁端坐法干预后不同时间点患者机体各状况恢复的对比情况。今后应针对这两点实施进一步研究。

综上所述，床旁端坐法应用于SAP机械通气患者可有效降低其ICU获得性衰弱发生率，改善病情，缩短机械通气时间及ICU住院时间，提高撤机成功率，值得借鉴。