初次单侧关节置换术后输血现状及影响因素分析*

晏征 张金庆 杨德金

（1.北京朝阳急诊抢救中心矫形骨科，北京 100122；2.北京积水潭医院矫形骨科，北京 100035）

随着人们对生活质量和健康需求的不断提高，全髋关节置换术（total hip arthroplasty,THA）和全膝关节置换术（total knee arthroplasty,TKA）手术量快速增加。有报道称，美国每年超过70 万例全膝关节置换术和30 万例全髋关节置换术，且这个数字还有可能大幅增加[1]。THA 和TKA 术后需要输血的风险很高，分别为3%～67%和4%～68%[2-4]。有研究结果证实，TKA 术后测量的失血量及显性失血量仅能达到“真实”失血量的50%[5,6]。术后失血可能导致贫血、感染，以及与输血有关的并发症，还会增加手术费用[7-9]。关节置换术后影响输血的因素很多，有报道称术前血红蛋白异常会明显影响TKA 术后的输血率[10]，也有关于年龄、性别、ASA等对术后输血影响的报道，结果都存在一定争议。本研究通过对2019 年THA 和TKA 单中心病例资料进行收集，通过多因素回归模型筛选关节置换术后影响输血的影响因素。

1 资料与方法

1.1 入选与排除标准

本研究为回顾性研究，选取2019 年1 月至12 月在北京积水潭医院矫形骨科接受初次单侧人工全膝关节置换术（TKA）和全髋关节置换术（THA）的患者共2144例。纳入标准：①既往无术侧髋、膝关节手术史；②接受单侧初次全膝、全髋关节置换的患者。排除标准：①病例数据记录不全；②严重凝血功能障碍者。经入排标准筛查，共1814例患者入组本研究。

本研究获得医院伦理委员会批准，患者均签署知情同意书。

1.2 围手术期管理

术前对患者进行全面的检查，包括血常规、肝肾功能、凝血水平等指标。术后检测血红蛋白，如果血红蛋白小于80 g/L，则输入悬浮红细胞。使用防血栓梯度压力袜、皮下注射低分子肝素预防术后血栓。常规术后3 d使用二代头孢菌素静脉输入预防感染。

1.3 资料收集

患者基本信息从人工关节登记中心调取，包括姓名、性别、住院号、身高、体重、手术方式、住院时间等。患者生化检查结果、手术时间、麻醉方式、内科合并症等数据从麻醉单和实验室化验结果中获得。

1.4 统计学方法

采用SPSS 22.0软件进行统计分析。计量资料以均数±标准差表示，组间比较采用独立样本t检验。计数资料以例数和百分率（%）表示，组间比较采用卡方检验。采用Logistic回归分析关节置换术后输血的危险因素（a=0.05）。以P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 输血情况

完成TKA患者1079例，THA患者735例，其中男639（35.2%）例，女性1175（64.8%）例；年龄17～88岁，平均（61.2±11.7）岁；体重指数（body mass index,BMI）为（26.4±3.9）kg/m2；输血患者共134 例，占7.4%。其中术后输入悬浮红细胞200～1600 ml，平均（437.9±181.8）ml；输入血浆200～800 ml，平均（428.6±213.8）ml；输入血小板患者1例400 ml。

2.2 关节置换术后患者输血相关指标组间比较

关节置换术后输血组和非输血组的性别构成、年龄构成、手术方式、术前麻醉评分，术前红细胞压积、术前和术后血红蛋白是否异常的差异有统计学意义（P＜0.05）。而在BMI、术前是否使用抗凝药物、术前总蛋白、手术时间和术前合并症方面的差异均无统计学意义（P＞0.05，表1）。

表1 两组患者输血相关数据比较

2.3 关节置换术后输血的Logistic分析结果

使用二元Logistic回归模型对单因素分析中有差异的因素进行统计学分析，结果显示，女性、年龄≥70岁、THA、麻醉评分≥3 分、术前红细胞压积低于正常值（男性＜40%、女性＜37%）、术前血红蛋白低于正常值（男性＜120 g/L、女性＜110 g/L）均为关节置换术后输血的独立危险因素（P＜0.05，表2）。

表2 关节置换术后输血的多因素Logistic回归分析

3 讨论

3.1 关节置换术后输血率概况

TKA 和THA 是非常成熟的外科手术，是治疗重度关节病的首要方式。但是关节手术过程比较复杂，如TKA因髓内定位技术、截骨操作及髋关节周围血管丰富等因素，造成关节置换术中出血量大，术后输血率较高。有研究[3]发现，近25%的研究人群有围手术期输血。围手术期输血会增大感染的风险[11]、出现循环超负荷和输血相关的急性肺损伤、增加手术成本等不良后果。围手术期血液管理方案已经在临床中得到验证，可显著降低围手术期输血率。本研究对2019 年THA 和TKA 术后患者资料进行分析发现，肥胖（30.7%）和年龄≥70 岁（22.9%）患者占有较高的比例，而术后输血率（7.4%）明显较低。

3.2 患者性别、年龄、术前血红蛋白异常对术后输血率的影响

既往很多研究[3,12,13]已经证明，女性、高龄及术前贫血是影响关节置换术后输血的独立危险因素。本研究同样可以看到，女性（OR=2.563）、年龄≥70（OR=2.699）、术前血红蛋白异常（OR=3.838）为关节置换术后的独立危因素。Nuttal等[14]在一项对266例接受关节置换手术患者的回顾性研究中指出，术前血红蛋白水平是预测术后是否需要输血的重要因素。女性输血率较男性高，原因可能与术前血红蛋白水平有关系。在本研究中，女性血红蛋白浓度低于男性。因此，女性患者术后输血需求大。高炟鹏等[15]对老年髋关节置换术后的研究也证实，术后输入异体悬浮红细胞≥500 ml会增加炎性反应，从而使术后认知功能障碍的发生率增加。也有研究证实，患者术前贫血不仅会明显提高TKA 术后输血率，还会增加术后康复时间，影响术后关节康复效果[16]。

因此，在对术前患者的评估中，要充分评估性别、年龄及术前贫血的患者，并提前采取积极的应对措施，如术前联系血库备血、口服或静脉输入提高血红蛋白的药物，术中做好自体血回收的准备等。做好围手术期血液管理工作，以降低患者输血率。

3.3 患者麻醉评分、氨甲环酸、术式对术后输血的影响

手术麻醉评分（ASA）对关节置换术后输血率的影响目前还有一定的争议。有研究[17]认为ASA≥3分会增加TKA术后的输血率。在本研究中发现，ASA≥3 分会明显增大关节置换术后输血的风险（OR=1.966）。本研究还发现，在其他因素不变的情况下，THA 术后输血的危险性是TKA 术后输血的3.4 倍（OR=3.446）。Slover等[3]的研究也证实这一观点。

氨甲环酸是一种人工合成的抗纤溶药，能够阻抑纤溶酶及纤溶酶原与纤维蛋白结合，降低纤溶系统活性，达到止血及减少出血的目的[18,19]，有研究证实，氨甲环酸可以有效的减少术后出血总量[20]，本研究中，术中使用氨甲环酸的患者达98.8%。输血率仅为7.4%，明显低于之前的研究结果，术中使用氨甲环酸能够有效减少患者的失血量、血红蛋白和细胞压积下降量，缩短住院时间，促进术后快速康复。

做好术前计划，如充分考虑麻醉评估结果，术中使用氨甲环酸[21]，合理的使用抗凝药物及升高术前血红蛋白，以避免术后不必要的输血，将输血相关风险降至最低。

本研究亦存在局限性。本研究为单中心研究，限制了研究结论的外推；本研究只观察到患者出院前的输血需求，对于出院后患者的输血情况没有进行分析，导致统计值与真实数据可能有所偏差。

综上所述，有效的筛选手术患者，提高围手术期血液管理水平和手术技术，可以有效地降低关节置换术后输血率。