腰椎管狭窄症后路内镜减压手术策略研究*

丁宇 张建军 卢正操 蒋强 杜薇 崔洪鹏 付本升 李雯

（解放军总医院第六医学中心中医医学部骨伤科，北京 100048）

退行性腰椎管狭窄症（degenerative lumbar spinal stenosis,DLSS）发病率高，是导致老年人腰腿痛主要原因之一[1-3]。老年退变性疾病特点具有特殊性，常合并有心脑血管疾病、糖尿病、骨质疏松等，围手术期并发症多、活动量少、康复过程长，手术创伤、围手术期风险乃至治疗费用都是老年DLSS患者的重要关切点[4]。传统减压融合手术是治疗DLSS 的经典术式，但开放手术需广泛剥离椎旁肌肉，同时较大范围切除椎板、关节突关节及椎间盘，易导致“融合病”或“腰椎手术失败综合征”[5,6]。精准化内镜减压手术操作可在有效解除硬膜囊和神经根靶点压迫的基础上，减少组织损伤，保留脊柱后方韧带复合体的完整性，降低医源性不稳的发生率[7-9]。随着精准化、微创化脊柱内镜技术的临床应用，个性化、多样化的治疗方案逐渐成为脊柱外科医师关注的焦点，适应证的把握成为确保临床疗效的关键。如目前临床上常用的经椎间孔入路内镜下减压术（percutaneous transforaminal endoscopic decompression,PTED），在治疗腰椎间盘突出症及侧隐窝、椎间孔狭窄症方面取得了确切疗效，但不适用于中央型DLSS。经椎板间入路减压更符合脊柱外科医师传统思维及习惯，后路开放手术椎板开窗减压范围充分，硬膜囊神经根周围致压因素解除彻底[10]。

我中心提出了经皮后路非全脊柱内镜下椎间孔内口减压术（percutaneous endoscopic medial foraminal decompression,PE-MFD）及全脊柱内镜下椎板开窗减压术（endoscopic LOVE decompression,Endo-LOVE）并应用于临床，本研究旨在探讨后路内镜下减压手术治疗DLSS 手术疗效，并探讨其各自临床实用性及最佳适应证，以对不同狭窄类型的DLSS，合理制定手术策略提供参考。

1 资料与方法

1.1 一般资料

回顾性分析2017 年4 月至2019 年2 月在我科接受PE-MFD和Endo-LOVE手术治疗的DLSS患者153例。纳入标准：①明确腰腿痛病史并伴有下肢神经症状及体征，以间歇性跛行为主要临床表现，病史6个月以上；②术前影像学检查确定为中央型腰椎管狭窄（中央矢状径＜10 mm）或侧隐窝狭窄（直径＜3 mm）；③保守治疗6 个月疗效不显著（急性发作除外）。排除标准：①既往腰椎手术史；②动力位X线片提示，椎体间位移＞3 mm 或角度位移＞10°节段不稳征象；③伴有脊柱肿瘤或椎间隙感染。

根据以上纳入与排除标准，共117 例DLSS 患者纳入本研究，其中PE-MFD 组53 例，Endo-LOVE 组64例。PE-MFD组男性25例，女性28例，年龄51～91岁，平均（67.9±10.1）岁，病程6～72 个月，平均（52.7±13.0）个月，狭窄部位L3-L4 节段4 例，L4-L5 节段28例，L5-S1 节段15 例，L4-S1 节段6 例；随访时间12～36个月，平均（21.5±8.6）个月。Endo-LOVE手术组男性31 例，女性33 例，年龄53～89 岁，平均（68.7±9.7）岁，病程6～78 个月，平均（53.8±12.6）个月，狭窄部位L3-L4节段7例，L4-L5节段32例，L5-S1节段16例，L4-S1 节段9 例；随访时间14～32 个月，平均（21.2±8.7）个月。两组患者性别、年龄、体重指数、突出节段、病程、随访时间等差异无统计学意义，具有可比性（P＞0.05，表1）。

表1 两组术前一般资料比较(n，)

表1 两组术前一般资料比较(n，)

本研究获得医院伦理委员会批准，患者均签署知情同意书。

1.2 手术方法

PE-MFD手术[11,12]：①手术体位、麻醉方式及体表定位：患者俯卧位于脊柱外科手术床，暴露腰背部并适当前屈。在X 线机透视下确定病变节段椎间隙的体表进针点并作标记，行局部联合基础麻醉；②建立脊柱内镜手术通道：在X线透视引导下自体表标记点进针，抵达椎板间隙外侧角后使用定位器从骨面进入，直至椎间隙平面抵达椎体后上缘，过程中可根据突出物具体靶点位置调整穿刺方向。继而约7 mm皮肤切口，定位导丝引导下使用逐级扩张器扩大手术路径软组织，再依次使用带神经保护钝头的逐级铰刀磨除部分椎板及关节突。最后置入工作套管，完成内镜手术通道建立；③安置调试脊柱内镜手术系统：镜下进一步修整磨除增生骨质、咬除肥厚黄韧带、摘除突出椎间盘组织，以观察到硬膜囊及神经根恢复自主搏动为减压结束标准（图1）。

图1 患者，男，65岁，DLSS，接受PE-MFD手术

Endo-LOVE手术：①手术体位、麻醉方式及体表定位同PE-MFD 手术，手术方式借鉴腰椎后路开放（LOVE）[13,14]及精准定位全内镜（PE-PE）椎板开窗减压术式[15]；②建立脊柱内镜手术通道：在X 线透视引导下自体表标记点进针，抵达手术节段椎板间隙之上位下关节突内侧缘，较PE-MFD椎板间隙外侧角定位点稍偏上偏内。继而约7～10 mm 皮肤切口，定位导丝引导下使用逐级扩张器扩大手术路径软组织，无需精准定位，置入工作套管并保持其在骨表面活动的自由度，建立内镜手术通道；③安置调试脊柱内镜手术系统：遵循开放椎板开窗（LOVE）手术方式，行全内镜下操作椎管减压，首先处理骨面周围软组织，显露椎板间隙、黄韧带、关节突内侧缘等解剖结构，继而自上位椎板下缘、上位下关节突、下位上关节突、下位椎板上缘、黄韧带及棘突根部行扇形开窗减压，镜下修整去除肥厚黄韧带、增生关节突及突出椎间盘等致压组织，显露硬膜囊、神经根并恢复自主搏动（图2）。

图2 患者，女，70岁，DLSS，接受Endo-LOVE手术

1.3 术后处理

为减轻手术创伤反应，为神经损伤恢复创造理想生理环境，同时考虑到DLSS患者年龄偏大、病史较长，不鼓励患者术后2 h即行下床活动。按术前既定康复计划进行及时精准康复，术后2 h 床旁康复，以下肢肌肉等长收缩训练为主。通常建议术后24 h腰围保护下离床适当活动，如术中发生神经根硬膜囊损伤或类脊髓高压症等并发症，则要求卧床72 h 后下地活动，康复训练以逐渐增强椎旁稳定肌及下肢肌力为主。适度应用止痛药物2～7 d，予以小剂量激素1～3 d，神经营养药物1～3个月。术后复查腰椎CT或MRI 并与术前对比分析，确认无明显并发症后出院。

1.4 临床观察指标

一般情况观察：记录手术时间、术中出血量、术后卧床时间、住院时间、术中神经根硬膜囊损伤及类脊髓高压症等并发症发生情况；同时观测术后CT 扫描影像，了解椎管减压范围及侧隐窝减压程度。临床疗效评定标准：结合Nakai标准及日本骨科协会评估治疗评分（Japanese Orthopaedic Association scores,JOA）改善率进行疗效评估，JOA 评分改善率=（末次随访时评分-术前评分）/（29-术前评分）×100%。疗效：优：腰痛及下肢放射疼痛、麻木、跛行等症状完全消失，改善率≥75%；良：显效，症状、体征基本消失，长时间活动后疼痛出现，75%＞改善率≥50%；可：症状、体征有明显改善，负重或激烈活动后疼痛加重，50%＞改善率≥25%；差：症状、体征无改善，改善率＜25%。神经功能评定：包括腰腿疼痛视觉模拟量表（visual analogue scale,VAS）、JOA 及Oswestry 功能残障量表（Oswestry disability index,ODI）评定。患者术前、术后6 个月、术后12 个月及末次随访时段，分别予以评估，计算、记录相应分值。

1.5 统计学方法

采用SPSS 19.0 软件进行统计分析，计量资料以均数±标准差表示，组内不同时间段比较采用重复测量资料的方差分析，组间比较采用随机设计资料均数t检验，两组间率的比较采用χ2检验，以P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 两组手术资料比较

两组患者手术时间、术中出血量、术后卧床时间、术后住院时间等指标比较，差异无统计学意义（P＞0.05，表2）。

表2 两组手术资料比较()

表2 两组手术资料比较()

2.2 两组疗效比较

PE-MFD 组术后6 个月疗效优良率为60.4%，末次随访疗效优良率为71.9%；Endo-LOVE组术后6个月疗效优良率为67.9%，末次随访疗效优良率达81.3%。随访时间延长，两组临床疗效均呈明显增高趋势。不同时间段两组临床疗效差异均无统计学意义（P＞0.05，表3）。

表3 两组手术疗效比较

2.3 两组神经功能比较

两组VAS、JOA、ODI 评分较术前均有改善（P＜0.05）。术后6 个月、12 个月及末次随访显示VAS、JOA、ODI 均有一定程度好转，且随着随访时间延长，尤其术后1 年VAS、JOA、ODI 趋于平稳，腰腿不适症状缓解更为明显（表4）。

表4 两组相关评分比较()

表4 两组相关评分比较()

注：与术前比较，△P＜0.05

2.4 两组并发症比较

PE-MFD 组2 例患者内镜减压术中损伤神经根外膜，术后3 d 下地，无明显神经症状；2 例患者术后3 d 出现根性症状反复，考虑为术中神经根干扰或炎性刺激，局部封闭后缓解；1例患者因减压不彻底，术后1 年再次行内镜下翻修手术，术后出现脑脊液漏，卧床2 周伤口闭合；2 例患者术中接近完成椎管减压时出现类脊髓高压症，及时结束手术，60 min 内均缓解。Endo-LOVE组2例患者术后3 d出现根性症状反复，局部封闭后缓解；2例患者术后出现头晕，下地站立后加重，考虑为隐形脑脊液漏，术后1 周缓解；3 例患者术中出现类脊髓高压症，手术后60 min内缓解；2例患者发生神经根外膜损伤，无明显神经症状。

2.5 减压情况

术后CT扫描显示两组术后下位椎体椎弓根层面以下椎管面积扩大较为满意，侧隐窝减压均较理想，直径＞3 mm，同时保留了大部分关节突关节；Endo-LOVE术后呈现较为满意的多层面减压效果，接近于开放手术减压范围。

3 讨论

3.1 PE-MFD和Endo-LOVE术式的提出及由来

脊柱内镜技术的发展历史就是不断将传统开放椎管神经减压术内镜化和微创化的过程，随着脊柱内镜微创手术在脊柱外科的逐步普及，经皮后外侧经椎间孔脊柱内镜（椎间孔镜）技术发展尤为迅猛，以YESS（Yeung Endoscopic Spine System,YESS）和TESSYS（Thomas Hoogland endoscopy spine systems）为代表的椎间孔镜减压技术临床应用日益广泛[16,17]。另一方面，正确认识脊柱内镜技术，掌握微创手术适应证和熟练的操作技巧是取得良好临床疗效的关键。如椎间孔镜技术开展早期，其主要适应证为腰椎间盘突出症及侧隐窝或椎间孔狭窄症，显现学习曲线较长、穿刺技术要求较高、易残留致压突出物、术中磨除上关节突可能会诱发腰神经后支刺激症状、高髂嵴及横突肥大影响L5-S1节段操作等缺点，尤其对于重度复杂、中央型DLSS 经椎间孔内镜减压术显得“力不从心”，很难实现全椎管、多平面减压[18]。基于此，借鉴腰椎后路开放手术并使之内镜化操作，更接近于传统椎管减压术式，手术入路解剖学流程与脊柱外科医师熟悉的常规开放手术基本相同，弥补了经椎间孔脊柱内镜的技术盲区，本团队相继提出PEMFD 及Endo-LOVE 术式，以上两种术式在入路方式上均属于经椎板间入路（后路内镜）椎管减压术式（percutaneous endoscopic interlaminar decompression,PEID）。PE-MFD 术式自椎板间隙外侧角定位朝向外上方向穿刺置管，工作通道位于黄韧带外侧关节突止点，合理利用硬膜囊及走行神经根之间安全区域，通过椎间孔内口达上关节突腹侧盘黄间隙进行镜下减压，相比常规PEID 术式，对硬膜囊、神经根干扰更小。经典LOVE手术为后路腰椎椎板开窗，保留棘上韧带、棘间韧带及小关节的完整，切除黄韧带达盘黄间隙，摘除突出椎间盘及松解神经根减压[13]；改良LOVE手术切除小关节1/2以内，保留上下椎板1/2以上，同时扩大侧隐窝[14]，主要针对DLSS病例行椎管神经根管减压。基于开放LOVE手术解剖路径，同时借鉴精准定位、全内镜下椎板开窗（FE-FE）术式，建立工作通道并保持其在上位下关节突内侧缘及椎板区域的相对灵活度，即可在内镜下完成Endo-LOVE手术操作，将开放手术内镜化[15]。PE-MFD 及Endo-LOVE在入路方式上均属于经椎板间入路，均采用椎板开窗，必要时椎间盘切除，行椎管及侧隐窝减压等。

3.2 PE-MFD 和Endo-LOVE 手术适应证及临床疗效探讨

PE-MFD 在韩国Choi 等[19]非全内镜技术基础上发展而来，最初适应证为各型腰椎间盘突出症，尤其针对椎间盘脱出移位及高髂嵴L5-S1节段；与侧后路TESSYS技术相比，虽然穿刺路径不同，但穿刺靶点几乎一致，均为上关节突腹侧盘黄间隙，工作套管尖端自然地位于行走神经根肩部，松解神经根、摘除致压突出物时，不需刻意牵开神经根，PE-MFD 达病灶部位行程短、创伤小、操作更为便捷安全[11,12]。椎间孔内口手术区域位于椎弓根内侧缘连线附近，极少量磨除关节突关节，不致于影响脊柱稳定性；同时建立工作通道经过侧隐窝骨关节部，在磨除骨质的过程中即打开部分侧隐窝，结合镜下减压成形可有效治疗侧隐窝狭窄症及狭窄层面位于椎间隙以下至下位椎体中上部区域的DLSS 病例。分析PE-MFD 治疗DLSS 临床优良率相对较低，其主要原因在于早期适应证掌握较为宽泛，在完成侧隐窝、盘黄间隙及椎间隙平面以下椎管减压后，无法一期完成椎间隙平面以上中央椎管扩大减压。与PE-MFD 相比，Endo-LOVE实现了多平面、立体椎管减压，适用于重度、中央型DLSS。基于对椎管狭窄病理改变、精细解剖、传统椎板开窗及精准定位内镜减压手术经验，Endo-LOVE工作通道建立及镜下减压操作更为便捷，可一期完成椎间隙平面、上位椎板黄韧带止点、下位椎弓根层面及侧隐窝全椎管减压。从解剖学角度观察，全椎管减压应注重4个关键结构，具体包括上位下关节突增生内聚更易引起中央椎管狭窄、椎间隙平面为椎管退变狭窄主要启动因素、下位上关节突侧隐窝及整体肥厚黄韧带。Endo-LOVE手术中工作套管置于椎板间隙上位椎板骨面上，摆动较为自如，首先行下关节突成形及椎板开窗至上位椎板下缘黄韧带附着部，继而沿关节突关节内侧缘做扇形切除，直至上关节突侧隐窝部，最后向内至棘突根部修剪切除肥厚黄韧带，打开盘黄间隙，再视椎间盘突出情况决定是否行具体摘除。随着Endo-LOVE手术技巧熟练及操作流程优化，在较短时间内完成骨性椎管、盘黄间隙、神经根管及侧隐窝扩大成形，减压效果更为确切彻底，以“高性价比”保证了DLSS临床疗效。

3.3 脊柱内镜减压手术优势及部分DLSS 术后临床疗效欠佳原因分析

与传统开放手术相比，脊柱内镜手术具有一定优势。手术创伤小，钝性剥离椎旁肌肉，较好地保护了腰大肌、多裂肌、半棘肌等椎旁深层稳定肌，减少了椎旁肌肉去神经化及去血管化发生率，符合快速康复外科理念[7]。内镜下较好的照明条件，利用内镜的放大图像观察术野，结合水介质冲洗及水压止血作用，使得重要组织精细结构清晰可视，操作更为安全、细致。对于关节突增生内聚致椎板间隙过小者，可应用镜下可视环锯结合术中X线透视定位行椎板、关节突成形，有利于镜下辨识解剖结构，PE-MFD 及Endo-LOVE 均保留了足够的关节突关节，可有效防止医源性节段不稳的发生。另外，避免了插管全身麻醉或硬膜外麻醉的风险，局部麻醉状态下与患者及时沟通，明显减少了术中神经损伤并发症。术前结合临床症状、体征及影像学特点明确判断DLSS 病理类型、责任节段及病变区域，合理选择经椎板间后路内镜减压方式，以较小的创伤为代价针对靶点进行微创手术治疗，大多可获得满意的临床疗效。但是，DLSS 病例普遍病史较长、病变复杂，一直是临床治疗的难点。尤其对于老年患者，多在间歇性跛行或神经症状已经明显影响日常生活时才来就诊，长期的椎管狭窄使得神经根易发生纤维化、疤痕增生甚至轴索变性，此类病例在神经压迫解除后下肢麻木不适及无力症状缓解往往不彻底[20]。另外，严重DLSS 病例常同时合并椎间盘退变及明显小关节增生、内聚，手术充分神经减压与维持节段稳定性相互矛盾，术者需要在缓解神经症状与避免术后不稳疼痛之间做出选择，常常也会影响术后疗效。而中青年DLSS 患者，病程相对较短，神经内在结构基本正常，受压神经变性及瘢痕化少，神经痛阈值也较高，椎管减压术后神经恢复则较为理想。

本研究虽部分患者在神经减压后出现一过性并发症，但尚未发生术后感染、神经功能受损等严重并发症。

3.4 本研究不足之处

本研究是一项单中心回顾性研究，研究样本量相对不足，随访时间较短，在以后的研究中，有待对多中心、大宗临床病例进行长期随访的深入研究。

综上所述，通过应用内镜微创治疗DLSS 平均近两年随访研究显示，在细致判断椎管狭窄病理改变、合理选择手术适应证前提下，PE-MFD 和Endo-LOVE 均能实现狭窄部位有效、充分减压。PE-MFD操作简单便捷，适用于侧隐窝狭窄证及椎间隙平面以下椎管狭窄；Endo-LOVE为多平面全椎管减压，适用于重度、中央型椎管狭窄。当然，内镜微创治疗为近年来开展的新兴技术，术式创新、适应证探讨、器械革新为脊柱外科医师的关注热点，大宗临床病例长期随访研究有待继续深入。