全膝关节置换术治疗大骨节病性关节炎的临床疗效及其相关性分析*

刘慧敏 王亚飞 武健民 于聪 廉永云

（哈尔滨医科大学第四附属医院骨科，哈尔滨 150000）

大骨节病（Kashin-Beck disease,KBD）是一种慢性、地方性、变形性、对称性关节疾病，常涉及多个关节，以膝关节最常见[1]。该病在中国广泛分布于东北的黑龙江到西南的四川和西藏[2]，截止2013年对该病高发的13个省进行统计，大约有64万人患有大骨节病性骨关节炎，100 多万人有发生KBD 的风险[3]。骨骺生长板和关节软骨是KBD患者最常受累的解剖部位[3]，随着病情的进展，晚期会导致关节内外翻、屈曲挛缩、旋转等畸形，导致关节活动度下降，造成严重的关节疼痛[4]，严重影响患者的生活质量及工作能力。全膝关节置换术（total knee arthroplasty,TKA）是终末期膝关节病的主要治疗手段，能有效缓解患者的疼痛，提高患者的功能和生活质量[5]。目前虽然Tang 等[6]和Jin 等[7]报道KBD 患者行TKA 术后能够取得较好的临床效果，但无术前因素与临床结果的相关性研究。本研究的目的是观察KBD患者TKA术后的临床结果及其相关性分析。

1 资料与方法

1.1 入选与排除标准

纳入标准：①KBD的诊断符合其诊断标准即：根据病区接触史、症状和体征及手部X 线片所见掌指骨、腕关节骨性关节面、干骺端先期钙化带的多发对称凹陷、硬化、破坏及变形等改变并排除其他相关疾病诊断为大骨节病[8,9]；②初次接受单侧TKA；③无TKA 手术禁忌证；④随访时间＞1 年。排除标准：①术后出现严重影响患者生理状态的内科性疾病；②临床或影像资料不完整者；③失访病例。

选取2008年9月至2018年6月行TKA的KBD患者共102例，经上述纳入与排除标准筛查，最终77例患者（77 膝）纳入本研究进行回顾性分析，其中男22例，女55 例，年龄45～80 岁，平均（65.1±8.8）岁，体重指数（body mass index,BMI）为（26.0±2.2）kg/m2。所有患者随访14～132个月，平均（72.7±37.6）个月。

本研究获得医学伦理委员会批准，患者均签署知情同意书。

1.2 手术方法及术后处理

所有患者手术均由同一组医师按照统一手术操作标准完成。患者于腰硬联合麻醉下，取仰卧位，髌骨正中切口，髌骨内侧入路，常规切除髌下脂肪垫，适当软组织松解，恢复下肢力线，外翻髌骨，屈膝，暴露股骨远端和胫骨上端，进行截骨，截骨完成后安装试模，确定屈伸间隙，选择合适假体，涂抹骨水泥，安置假体，之后松开止血带，填充纱布止血，等待骨水泥凝固。凝固后使用一次性脉冲冲洗器彻底冲洗假体、关节腔和周围软组织，之后分别使用氨甲环酸和生理盐水灌洗假体、关节腔及周围组织，并使用高频电刀充分止血，放置一次性引流器，关闭切口。KBD晚期由于膝关节囊韧带挛缩严重，骨质增生明显，周围骨缺损较重，常表现为严重的膝关节畸形，主要为成角畸形、屈曲挛缩、旋转畸形。KBD患者TKA手术中，膝关节腔不易完全暴露，且假体难以放置在最佳位置，难以达到屈伸空间的平衡。在TKA手术期间，胫骨结节撕脱骨折、髌腱撕脱伤、血管损伤等并发症容易发生。术中要操作精细，充分暴露以减少并发症的发生。

术后24 h 内预防性使用第1 代头孢类抗生素预防感染；术后前3 d每晚备曲马多注射液一支，必要时肌肉注射；术后1 d开始常规使用利伐沙班或低分子肝素钙预防下肢深静脉血栓形成；术后当日即行股四头肌收缩练习和踝泵功能锻炼，术后24 h内拔除引流管；术后第2天用持续被动训练器（continuous passive active machine,CPM）进行锻炼。具体训练计划如下：2次/d，每次60 min，术后第1、2、3天屈曲角度分别为70°、80°、90°（患者可以耐受的条件下），术后第3至4天在助行器辅助下部分负重行走。术后2周，除上述锻炼以外，逐步进行下蹲及上下楼梯锻炼。出院后根据康复医师制定的康复计划，继续康复锻炼。

1.3 观察指标

观察患者术前及末次随访的VAS 评分、关节活动度（range of motion,ROM）、关节功能评分（HSS 评分）、SF-36 评分、影像学相关角度、患者的优良率及并发症的发生情况。其中SF-36 评分[10]包括10 项共36个条目，分为8个维度，分别是生理功能、生理角色限制、躯体疼痛、总体健康、活力、社会功能、情感角色限制、心理健康。前4个维度定义为生理健康内容（physical component summary,PCS），后4 个维度定义为心理健康内容(mental component summary,MCS）。其中影像学相关角度包括术前及末次随访的解剖股胫角（anatomic femorotibial angle,aFTA）、解剖股骨远端外侧角（anatomic lateral distal femoral angle,aLDFA）、解剖胫骨近端内侧角（anatomic medial proximal tibial angle,aMPTA）。患者优良率根据患者术后HSS评分对患者进行优、良、可及差打分，优为≥85 分，良为70～84分，可为60～69分，差为＜60分。

1.4 统计学方法

采用SPSS 22.0软件进行统计分析。计量资料以均数±标准差表示，组间比较采用t检验；计数资料以频数(百分比)表示，使用卡方检验。采用Pearson相关分析术前相关指标与术后疗效的关系。以P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 术前与末次随访相关评分及ROM比较

末次随访VAS 评分低于术前（P＜0.05）；ROM、HSS 评分、SF-36（PCS）评分、SF-36（MCS）评分高于术前（P＜0.001，表1）。

表1 术前与末次随访相关评分及ROM比较()

表1 术前与末次随访相关评分及ROM比较()

2.2 术前与末次随访影像学评估结果

末次随访所有KBD 患者膝关节假体位置良好，下肢力线得到矫正。未见骨溶解及聚乙烯衬垫磨损、假体脱位，同样对膝关节假体进行影像学评估未见假体松动征。与术前比较，末次随访aFTA、aLDFA、aMPTA均改善（P＜0.01，表2）。

表2 术前与末次随访膝关节相关角度比较()

表2 术前与末次随访膝关节相关角度比较()

2.3 优良率

膝关节功能优74 膝，良2 膝，可1 膝，优良率为98.7%。

2.4 并发症情况

2例患者出现肌间静脉血栓，经抗凝治疗后痊愈，余无感染、深静脉血栓、肺栓塞、褥疮等并发症发生。

2.5 术后临床结果的相关性分析

通过Pearson 相关性分析发现，患者的年龄、性别、BMI 与术后临床结果无相关性（P＞0.05）。术前aLDFA 与末次随访MCS 存在正相关（r=0.233，P＜0.05），术后aLDFA与末次随访ROM及HSS评分存在负相关（r=-0.226、-0.233，P＜0.05），其余假体相关角度与术后临床效果无相关性（P＞0.05）。术前VAS评分与末次随访VAS 评分存在正相关（r=0.310，P＜0.05），与末次随访HSS 评分及MCS 评分存在负相关（r=-0.290、-0.250，P＜0.05）；术前ROM 及术前HSS评分与末次随访HSS 评分存在正相关（r=0.237、0.256，P＜0.05）；术前PCS 评分与末次随访PCS 评分及MCS评分存在正相关（r=0.413、0.350，P＜0.05）；其余术前评分与临床结果无相关性（P＞0.05，表3）。

表3 末次随访临床结果的相关性分析

典型病例见图1。

图1 KBD患者，男，61岁，2012年行TKA

3 讨论

大骨节病是一种致残性骨关节疾病，通常累及生长软骨，导致关节疼痛、畸形和活动障碍。大骨节病患者中膝关节发病率约为93%，膝关节疼痛和功能受限是影响成人KBD患者日常生活和工作的主要因素[2]。因此缓解膝关节症状对于提高KBD 患者的生活质量尤为重要。大骨节病的保守治疗仅能暂时缓解症状，不能从根本上修复和延缓软骨的病变，TKA是晚期大骨节病患者最终的选择。有关KBD患者行TKA 治疗的临床资料较少。本研究77 例患者，平均随访（72.7±37.6）个月显示，KBD患者行TKA术后，疼痛明显缓解，关节功能改善，下肢力线得到纠正，患者的生活质量显著提高。Jin等[7]对22例KBD患者行TKA 术后随访3 年显示，患者VAS 评分从术前6.8±1.4 下降到1.9±0.6，膝关节功能评分由术前52.4 ±22.6 提高到91.5±6.35；Tang 等[6]对15 例KBD 患者行TKA 术后随访（32.5±10.1）个月显示，患者VAS 评分从术前7.7±0.6 下降到1.1±0.4，膝关节功能评分由术前45.8±7.1提高到86.3±3.0。其研究结果均与本研究相似，即晚期KBD 患者进行TKA 后能明显缓解关节疼痛，改善关节功能。

本研究通过相关性分析发现患者术前状态与术后临床结果存在相关性，即术前患者的疼痛程度越重，膝关节功能越差，其术后疼痛程度越重，膝关节功能越差。这与之前研究显示的TKA术后患者的恢复程度存在天花板效应不同。天花板效应即患者术前评分越低，术后提升空间越大[11,12]。本研究与Lingard 等[13]研究结论相似，即术前疼痛程度越重，TKA术后患者疼痛评分越高，术前患者的疼痛程度是术后患者疼痛程度的预测因素。本研究显示术前患者PCS评分越高术后患者的PCS评分与MCS评分越高，即术前患者身体健康越好术后患者的身体健康与精神健康越好。本研究这一结论与Paglia 等[5]研究相似，即术前生活质量越差患者术后临床结果越差。因此在术前采取一些必要的措施改善患者术前的生活质量也可能对TKA预后有较大作用。

本研究显示年龄、性别、BMI与TKA术后患者的疼痛、膝关节功能、生活质量评分无关，这与之前研究结果不一致。Hofstede 等[14]研究显示术前年龄较大、BMI较高、女性患者，TKA术后疼痛较重，膝关节功能和生活质量较差。Singh等[15]研究表明，女性患者、患者年龄较小是TKA 术后临床结果较差的危险因素。Santaguida等[16]研究表明年龄和BMI与TKA术后疼痛无关。本研究结果进一步支持了最近的一项系统性研究[17]结论，即BMI不是TKA后功能结果的有力预测因子。本研究有助于确定年龄、性别、BMI 不是TKA手术的障碍。

既往研究[18]认为TKA后下肢应呈中立位对线，即下肢力线应控制在股骨与胫骨机械轴夹角的±3°的安全区，通过这一“金标准”进行TKA，可以使关节线与机械轴垂直，在行走过程中，膝关节内外侧间室承受的压力相等，使膝关节的磨损程度降低，能得到一个良好的假体生存率即更完美的膝关节功能。但关于术前术后相关角度与术后临床结果的相关性仍然是目前讨论的热点，明确术前术后相关角度与临床结果的相关性，对于指导术者的术中操作尤为重要。本研究通过测量患者术前术后膝关节正侧位X 线片相关角度，发现KBD 患者行TKA 术后下肢力线得到明显的矫正，并通过相关性分析，发现术前术后相关角度与术后临床结果无明显相关性。本研究与最近的几项研究结论相似。Huijbregts 等[19]研究发现TKA术后理想的冠状位对线与术后患者的满意度及膝关节功能评分无关；Mugnai等[20]同样发现TKA术后对线对TKA后平均两年的临床结果无影响。当然有些研究表明TKA后临床结果与冠状面TKA对线存在正相关。Longstaff 等[21]发现TKA 后患者冠状面对线良好在术后1年的随访中有明显更好的功能结果；Choong等[22]发现冠状面对线在3°以内短期随访能够获得较好的KSS评分及SF-12健康评分，因此认为准确地评估术后下肢对线与临床结果之间的相关性尤为重要，然而本研究结果表明，这种相关性并不存在。

本研究存在一些不足：①由于TKA 后患者经济条件较差，随访期间未能拍摄患者下肢全长片，仅拍摄膝关节正侧位X线片评估假体情况；②本研究结果来源于单医疗中心，由于KBD患者在中国分布较广，本研究可能不能反映所有KBD 患者的临床结果，需要进行更大规模的多中心研究；③本研究患者选择的假体类型不尽相同，因此难以排除关节假体对术后临床结果的影响。

综上，KBD患者通过TKA手术，能够明显缓解关节疼痛，改善关节功能，提高患者的生活质量，对于晚期大骨节病患者建议行关节置换手术。术前患者疼痛程度、关节功能、生活质量与术后临床结果存在相关性；患者的性别、年龄、BMI、术后假体角度与末次随访临床结果无相关性。