2型糖尿病患者采取标准化代谢性疾病管理的效果评价

吴琳瑾 郑林燕 李静欣 郦特军 葛孟华 王爱芳

目前，我国面临糖尿病患病率上升加快，居民对糖尿病的知晓率、治疗率、控制率均偏低的现状［1-2］。研究显示，我国门诊2型糖尿病患者的知晓率为38.6%，治疗率为35.6%［2］。长期血糖控制不佳，可导致多种并发症、高致残率、高致死率，给社会带来沉重的疾病负担，影响经济可持续发展。因此，如何有效地提高糖尿病患者的疾病知晓率、治疗率、控制率等成为亟待解决的问题。自2018年起，本院依托标准化代谢性疾病管理中心（National Metabolic Management Center，MMC）结合数字化随访系统，对门诊糖尿病患者进行综合化管理实践。本文旨在探讨MMC对于糖尿病管理的效果以及存在的问题，为慢性病的健康管理提供借鉴。

1 对象与方法

1.1 研究对象 选取2018年1月至2020年1月在本院内分泌科门诊就诊的2型糖尿病患者380例，按照随机数字表法分为MMC组和对照组，每组各190例。（1）纳入标准：（1）符合《中国2型糖尿病防治指南2017》［3］2型糖尿病的诊断标准；同意参与且配合问卷调查；年龄40～70岁。（2）排除标准：1型糖尿病、妊娠糖尿病、继发糖尿病等患者；合并有脑血管意外、心力衰竭等严重并发症者；合并意识障碍、精神障碍等无法配合问卷调查者；拒绝问卷调查者。本研究经医院医学伦理委员会批准，所有患者均签署知情同意书。

1.2 糖尿病管理方法 （1）对照组：患者按照普通门诊流程就诊，在门诊分诊台自助获取疾病讲座、微信公众号等信息；入组1年后，根据入组信息进行回访。（2）MMC组：患者在标准化代谢性疾病管理中心进行登记，并一站式完成血糖检测、抽血检验、糖尿病并发症筛查等所有检查［4］。专科医生：①在MMC开设糖尿病专科门诊，由固定的专科医生出诊，电脑直连MMC系统，可查阅患者完整的过往资料，并根据最新的检查检验结果指导患者用药、调整生活方式，为其制定个性化治疗方案，最后预约下一次复诊时间。②每月10号联合糖尿病专科护士，开展针对疾病知识、护理方法、膳食运动等方面的系统化健康教育，并设立至少15 min的互动环节，了解患者对疾病知识的掌握情况，解答患者疑问。③设立糖尿病健康微信公众号，定期推送糖尿病相关健康知识，由专人维护。④利用信息化技术（MMC医家APP和MMC管家APP）联通院内外糖尿病患者管理，患者可在APP上自主上传血糖信息，然后医生根据患者的血糖情况进行远程指导。专科护士：①在患者第1次登记信息时，分发糖尿病健康知识卡片，并进行初步糖尿病知识宣教，如饮食指导、运动指导、药物安全、起始胰岛素治疗、胰岛素注射指导等。②及时更新患者就诊信息，建立随访档案，随访数据库由专人管理，每月月底整理患者随访资料，针对当月随访血糖不达标的患者，致电邀请其参加次月的健康教育讲座。③根据医生预约的复诊时间，利用MMC随访系统，提前短信通知患者按时就诊；若患者逾期未复诊，逾期1月以上者进行电话随访，以了解患者当前的血糖管理、药物使用等情况，并敦促患者规范治疗。

1.3 观察指标 （1）糖尿病相关知识掌握程度：采用世界健康基金会中国糖尿病教育项目糖尿病问卷［5］，满分30分，答对1题为1分，答错0分。（2）空腹血糖、餐后2 h血糖、糖化血红蛋白等指标水平，均于基线时、随访1年后进行评估检测。

1.4 统计学方法 采用SPSS 20.0统计软件。计量资料符合正态分布以（）表示，采用独立样本t检验或协方差分析；计数资料以例数（n）表示，采用卡方检验；影响血糖达标的独立影响因素采用二元Logistic回归分析。以P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 两组基线资料比较 见表1。

表1 两组基线资料比较（）

表1 两组基线资料比较（）

合并高血脂症（n）MMC 组 190 88/102 57.58±9.30 24.36±2.71 8.08±4.96 89 37对照组 190 98/92 57.47±9.23 24.33±3.65 7.42±5.63 91 35 t/χ2值 1.053 0.069 0.043 0.688 0.042 0.069 P值 0.305 0.945 0.955 0.493 0.837 0.793组别 n 男/女（n） 年龄（岁） BMI（kg/m2）病程（年） 合并高血压症（n）

2.2 两组随访情况比较 随访1年，两组患者均无失访。MMC组1年内来院随访≥3次的患者共133例，对照组1年内来院随访≥3次的患者共107例，组间比较差异有统计学意义（χ2=7.645，P=0.006）。

2.3 两组问卷得分比较 基线时，MMC组糖尿病问卷得分为（18.30±4.07）分，对照组问卷得分为（18.53±4.63）分，组间比较差异无统计学意义（t=0.293，P=0.770）。随访1年后，MMC组糖尿病问卷得分为（23.33±2.83）分，对照组问卷得分为（19.93±5.07）分，组间比较有显著差异（t=3.617，P=0.001）。

2.4 治疗前后两组血糖相关指标比较 见表2。

表2 治疗前后两组血糖相关指标比较［mmol/L，（）］

表2 治疗前后两组血糖相关指标比较［mmol/L，（）］

注：与对照组比较，*P＜0.05

组别 n 空腹血糖 餐后血糖 糖化血红蛋白（%）基线 随访1年后 基线 随访1年后 基线 随访1年后MMC 组 1908.73±3.09 6.86±1.08* 12.08±4.49 8.13±1.20* 9.30±2.37 6.95±0.82*对照组 1907.90±2.74 7.84±3.12 11.23±4.00 9.08±2.53 9.13±2.30 7.86±2.13 t值 -1.537 4.073 -1.103 2.123 -0.387 2.516 P值 0.127 0.048 0.272 0.037 0.700 0.014

2.5 随访过程中两组低血糖发生情况比较 MMC组有13例患者自诉有明显的低血糖症状，对照组有16例自诉存在明显的低血糖症状，组间比较无明显统计学差异（χ2=0.336，P=0.562）。

2.6 影响血糖达标的单因素分析 以随访1年后患者的糖化血红蛋白是否达标作为因变量进行单因素分析，结果显示糖尿病管理方法（组别）、糖尿病知识问卷得分、患者年龄、病程等因素均有统计学差异（P＜0.05）。见表3。

表3 影响血糖达标的单因素分析

2.7 影响血糖达标的多因素Logistic回归分析 以单因素分析结果为基础，将糖尿病管理方法、糖尿病知识问卷得分、年龄、病程等因素作为自变量，进行二元Logistic回归分析。结果显示，MMC管理、短病程有助于血糖控制达标（P＜0.05）。见表4。

表4 影响血糖达标的多因素Logistic回归分析

3 讨论

随着我国经济发展、人民生活方式改变以及人口老龄化的加剧，糖尿病的患病率逐年增高，至2013年已上升至10.4%［6］，且疾病知晓率、治疗率、控制率均较低［1-2］。针对此类问题，我国开展了不同形式的糖尿病管理实践，主要包括医院-社区一体化管理模式，社区、疾控、医院三位一体模式，以患者为中心的团队服务模式等。医院-社区一体化管理模式，强调二、三级医院与基层医院之间的联动，在提高基层慢病防治能力和同质化诊治水平的基础上，促进糖尿病的分级诊疗，实践证明可以提高糖尿病的治疗率和控制率［7-8］。社区、疾控、医院三位一体模式由疾控机构和医疗机构共同指导社区开展全程健康服务，包括健康教育、疾病筛查、疾病管理等，通过加强糖尿病患者的自我管理健康教育，进而改善糖尿病患者的健康状况［9］。以患者为中心的团队服务模式由专科医师、全科医生、健康管理师共同参与，对糖尿病患者的代谢指标干预效果明显［10］。

本研究采用标准化代谢性疾病管理是一种全新的糖尿病实践形式。标准化代谢性疾病管理中心（MMC），是在2016年由中国工程院院士宁光教授牵头发起，并在全国范围内建设推广的代谢性疾病标准化管理体系［4］。本研究表明，患者在MMC进行糖尿病慢病管理，1年内来院随访≥3次的患者比例升高，可见随访依从性增加；而且MMC组患者的空腹血糖、餐后血糖和糖化血红蛋白等指标水平均低于对照组，多因素Logistic回归分析显示MMC管理有助于血糖控制达标，也提示MMC管理能够提高糖尿病的治疗率和控制率。

MMC模式强调慢性病的自我管理，MMC模式下医患可以通过医家APP与管家APP实现血糖的远程管理［4］。在本研究的起始阶段，笔者发现有8.3%的患者因使用老年机而无法使用医家APP，有25.0%的患者因担心自己学不会操作而拒绝使用医家APP，在安装并尝试使用医家APP的患者中，坚持定期上传数据的患者仅有10.0%。这可能与于本院就诊的患者主要来自乡镇农村、文化程度相对偏低有关，因此未能将医家APP的使用情况纳入研究。

综上，利用MMC中心进行糖尿病慢性病管理可以增强患者的治疗依从性，提高疾病的知晓率与治疗率。以本院为代表的地区级医院，在MMC的同质化管理基础上亦需因地制宜，根据自身特点适当调整糖尿病管理方式，以实现糖尿病患者的有效管理。