右美托咪定不同使用方案对结肠癌瑞芬太尼全麻术后早期痛觉过敏的抑制作用

张亮 包文敏 黄成 左建凤

瑞芬太尼是临床麻醉常用的阿片类药物，具有起效快、药效强、不易在体内蓄积、半衰期较为恒定等优点，但易发生痛觉过敏（OIH）现象［1］，导致患者术后疼痛评分增高影响满意度，并会增加镇痛药物的需求量。研究表明，右美托咪定可以减少瑞芬太尼导致的OIH现象发生率［2］，羟考酮可以缓解瑞芬太尼导致的OIH现象［3］。笔者采用右美托咪定联合羟考酮和单独使用右美托咪定两种方案对减轻瑞芬太尼的OIH现象展开临床研究，现报道如下。

1 资料与方法

1.1 临床资料 选取2017年1月至2019年12月于本院行腹腔镜下结肠癌根治术的患者160例。（1）纳入标准：①顺利完成腹腔镜下结肠癌根治手术；②年龄≥18岁；③ASA分级为Ⅰ级～Ⅱ级；④无凝血功能障碍和药物过敏史。（2）排除标准：①长期服用精神系统药物或镇痛药物者；②合并酒精滥用史或糖皮质激素类药物使用史；③合并严重脏器功能障碍者；④具有认知障碍或严重精神疾病者。按照随机数字表法分为A、B、C、D四组，每组各40例。四组患者的性别、年龄、BMI等一般资料比较，差异无统计学意义（P＞0.05），见表1。本研究经医院医学伦理委员会批准，所有患者或家属均签署知情同意书。

表1 四组患者一般资料比较（）

表1 四组患者一般资料比较（）

组别 n 性别（n） 年龄（岁） BMI（kg/m2）男女A组 40 29 11 44.29±5.11 23.19±3.21 B组 40 27 13 43.72±5.69 23.37±3.44 C组 40 27 13 44.53±6.02 23.31±3.60 D组 40 28 12 45.36±6.55 23.07±3.51

1.2 麻醉方法 患者术前常规禁食禁水、开放静脉通路，给予吸氧、常规心电监护、桡动脉连续血压监测，行腹腔镜下结肠癌根治术均采用气管内插管全凭静脉麻醉。麻醉诱导，咪达唑仑2 mg+芬太尼5 μg/kg+依托咪酯0.3 mg/kg+顺式阿曲库铵0.15 mg/kg，静脉注射；术中以丙泊酚 4～8 mg/（kg·h）+瑞芬太尼 15～20 μg/（kg·h）+ 顺式阿曲库铵 1～3 μg/（kg·min）泵注维持麻醉。手术结束待患者苏醒后，拔出气管导管再接入静脉自控镇痛泵，镇痛泵配比：舒芬太尼（国药准字号：H20050580；生产厂家：宜昌人福药业有限责任公司）0.05 μg/（kg·h）加生理盐水配置成100 ml。PCIA 不设负荷量以2 ml/h为背景剂量，PCA自控给药量2 ml/次，间隔锁定时间10 min。若患者疼痛视觉模拟（VAS）评分＞4分，镇痛泵不能满足镇痛需求，给予曲马多静脉注射。A组患者在麻醉诱导时泵注右美托咪定1 μg/kg，15 min后改为0.5 μg/（kg·h）维持，在手术预期结束前30 min停止泵注；B组患者在手术结束前10 min静注羟考酮0.6 mg/kg；C组在麻醉诱导时泵注右美托咪定1 μg/kg，15 min 后改为 0.5 μg/（kg·h）维持，在手术预期结束前30 min停止泵注，手术结束前10 min静注羟考酮0.6 mg/kg；D组患者不采用额外措施。

1.3 观察指标 （1）常规记录术中血压、心电图、呼吸、血氧饱和度、手术时间、苏醒时间、拔管时间、麻醉药物输注时间和用量等指标；（2）记录四组患者术后2 h（T0）、6 h（T1）、12 h（T2）、24 h（T3）、48 h（T4）的VAS评分，以患者主观感受评估疼痛等级；（3）分别于术后T0、T1、T2、T3、T4测量手术切口周围10 cm处痛域；（4）记录患者首次按压镇痛泵时间、术后24 h内镇痛泵按压次数和术后24 h内曲马多使用次数；（5）术后不良反应发生情况：包括恶心、呕吐、瘙痒、镇静过度、呼吸抑制、尿潴留、嗜睡、寒战等。

1.4 统计学方法 采用SPSS 20.0统计软件。计量资料符合正态分布以（）表示，偏态分布以M（IQR）表示，组间比较采用单因素方差分析；计数资料以n（%）表示，采用χ2检验。以P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 四组患者的手术时间、苏醒时间和拔管时间比较 四组患者手术均顺利完成，手术时间、苏醒时间和拔管时间组间比较，差异无统计学意义（P＞0.05）。见表2。

表2 四组患者手术时间、苏醒时间和拔管时间比较［min，（）］

表2 四组患者手术时间、苏醒时间和拔管时间比较［min，（）］

注：组间比较，P＞0.05

组别 n 手术时间 苏醒时间 拔管时间A 组 40 145.71±49.25 21.02±7.33 20.97±6.55 B 组 40 149.40±51.22 20.81±6.22 23.11±5.26 C 组 40 143.22±49.77 20.52±5.84 21.47±7.17 D 组 40 150.22±53.17 22.14±7.52 22.50±7.04

2.2 四组患者术后不同时间点VAS评分比较 见表3。

表3 四组患者术后不同时间点VAS评分比较［分，（）］

表3 四组患者术后不同时间点VAS评分比较［分，（）］

注：与D组比较，*P＜0.05；与A组比较，ΔP＜0.05；与B组比较，#P＜0.05

组别 n T0 T1 T2 T3 T4 A 组 40 4.92±0.46★ 3.95±0.84★ 2.86±0.71★ 1.89±0.55 1.47±0.62 B 组 40 4.82±0.48★ 3.87±0.72* 2.85±0.59* 1.81±0.46 1.39±0.62 C 组 40 4.08±0.53★Δ# 3.72±0.77★ 2.89±0.65★ 1.71±0.43 1.32±0.65 D 组 40 5.91±0.56 4.77±0.66 3.52±0.54 2.02±0.61 1.45±0.72

2.3 四组患者术后不同时间点手术切口周围痛域比较 见表4。

表4 四组患者术后不同时间点手术切口周围痛域比较［g/mm2，M（IQR）］

2.4 四组患者术后镇痛泵与曲马多使用情况比较 见表5。

表5 四组患者术后镇痛泵与曲马多使用情况比较（）

表5 四组患者术后镇痛泵与曲马多使用情况比较（）

注：与C组比较，*P＜0.05；与A组比较，ΔP＜0.05，与B组比较，#P＜0.05

曲马多使用次数［n（%）］A 组 40 13.5±6.2* 14.2±3.5* 12（30.0）*B 组 40 12.9±6.3* 14.7±4.0* 12（30.0）C 组 40 14.2±5.9* 10.7±3.8*Δ# 10（25.0）*D 组 40 8.9±4.7 18.3±4.2 37（92.5）组别 n 镇痛泵首次按压时间（min）24 h内镇痛泵有效按压次数

2.5 四组麻醉相关不良反应发生情况比较 见表6。

表6 四组麻醉相关不良反应发生情况比较［n（%）］

3 讨论

瑞芬太尼应用于临床手术麻醉，可能会出现急性耐受现象（AOT）和痛觉过敏（OIH）现象。AOT现象可能导致镇痛类药物治疗效果降低，而OIH现象可导致患者疼痛阈值下降。多项临床研究表明，持续较大剂量应用瑞芬太尼更易出现OIH现象，且在术后2 h内最为突出，可持续至术后6 h，导致术后出现早期镇痛效果不佳等问题［4］。目前，瑞芬太尼导致OIH现象的机制尚未完全阐明，可能与阿片受体改变、N-甲基-D-天冬门氨酸（NMDA）受体系统激活、细胞炎性因子释放增多等途径相关［1，5］。其中，NMDA受体系统激活被认为是OIH现象发生的关键，瑞芬太尼可以激活NMDA受体，通过一氧化氮酶促使大量NO产生，从而提高神经元兴奋性，使疼痛中枢敏感，从而导致OIH现象［6］。如何通过其他手段预防或减轻瑞芬太尼导致的OIH现象是临床麻醉研究的一项重要工作。

右美托咪定为新型α2受体激动剂，通过作用于脑干内的α2-肾上腺素能受体起到镇痛镇静作用，同时可减轻应激反应，具有稳定血流动力学的作用。孙哲等［7］研究指出，右美托咪定与阿片类药物具有协同作用，联合应用可增强麻醉药物的镇痛效果，减少麻醉药物的用量，同时亦可通过抑制脊髓背角NMDA受体亚基NR2B磷酸化而缓解瑞芬太尼导致的OIH现象，并得到临床研究的证实［8］，与本研究结果亦相符合。羟考酮是μ和κ受体激动剂，其中κ受体参与内脏痛调节，对内脏痛具有显著的镇痛效果，静脉注射后2～3 min起效，作用时间4 h左右，适用于预防OIH现象，但单独应用可能出现头晕、恶心呕吐等副作用。本研究结果表明，右美托咪定和羟考酮联合应用可有效预防瑞芬太尼导致的OIH现象，在结肠癌术后早期的镇痛效果优于单纯使用右美托咪定。