支气管动脉栓塞治疗术前行支气管动脉CTA检查的应用分析

贝旭雯 张小坚 李殿胜 王永峰 董萍 叶林萍

大咯血是临床上较为常见的呼吸系统急重症，可因窒息或失血过多危及患者的生命，内科保守治疗效果不佳且复发率高，支气管动脉栓塞术（BAE）通过精确血管造影，找出责任出血血管后进行精准栓塞，效果确切，即刻止血率为73%～98%［1］，但仍有10%～15%的患者再发咯血［2］。BAE术后近期复发的主要因素为漏栓出血血管，若能在术前通过支气管动脉CT血管成像（CTA）检查寻找责任血管，并判断其来源及数量，可指导BAE从而达到精确治疗的目的，降低术后咯血的复发率。本文回顾性分析21例患者的支气管动脉CTA资料，结合BAE术中所见评价支气管动脉CTA检查对BAE治疗大咯血的指导意义。

1 资料与方法

1.1 临床资料 收集2018年10月至2020年7月因大咯血在本院行BAE治疗的患者21例，其中男16例、女5例；年龄45～83岁，中位年龄62岁；6例患者有肺部肿瘤病史且未行手术切除，11例患者有支气管扩张病史，4例患者无明确肺部疾病史；所有患者均于BAE术前48 h内行支气管动脉CTA检查，临床资料完整。

1.2 支气管动脉CTA检查 采用GE Optima CT620螺旋CT机，使用高压注射器经肘静脉注入非离子型对比剂（碘海醇或碘帕醇），总量为1.5 ml/kg，速率为3.8～4.0 ml/s。扫描范围：胸廓入口至肺底部；扫描参数：矩阵521×512，螺距1.016∶1，管电压120 kV，管电流200 mA，层厚、层距均为5 mm。仔细观察原始图像，排除肺动脉源性咯血，查找异常增粗和（或）迂曲的血管，后处理为1.0 mm的薄层图像，进行多平面重建（MPR）和最大密度投影（MIP）、容积重建（VP），并进行重点MPR及MIP重组、VR观察。

1.3 治疗方法 使用飞利浦FD20平板DSA机，患者取仰卧位，消毒、局部麻醉后，采用改良Seldinger法穿刺右侧股动脉，置入导管鞘建立工作通道，根据增强CT结果提示的目标区域选用4或5F胃左管、Cobra等造影导管寻找责任血管，责任血管造影表现为血管增粗扭曲，对比剂外溢或外渗；再用2.7F微导管超选择插管以避开正常血管，采用聚乙烯醇颗粒、明胶海绵颗粒或弹簧圈等栓塞材料进行栓塞，栓塞终点为异常血管不显示，但保留血管主干。

1.4 图像分析 所有图像由两名高年资放射科诊断医师联合阅片，查找异常增粗和（或）迂曲血管的来源及数量，将CTA判断的责任血管与DSA结果进行对照。

2 结果

2.1 CTA及DSA检查结果 21例患者的支气管动脉CTA检查提示责任血管30支，支气管动脉介入栓塞治疗期间发现责任血管34支。21例患者中，有1例患者首次术前未行CTA检查，行BAE治疗后出现再发咯血，行支气管动脉CTA检查，发现新责任血管，再次行BAE治疗后，该患者病情得到有效控制，咯血未复发。支气管动脉CTA对大咯血责任血管的诊断准确率为88.23%（30/34）。见表1。

表1 支气管动脉CTA及DSA检查结果（支）

2.2 典型病例 （1）患者男性，81岁，咯血1天，首次BAE术前CT平扫示右肺下叶多发占位，术前未行CTA检查，行右侧支气管动脉栓塞术后5 h再次发生大咯血，急行支气管动脉CTA检查提示主动脉弓下方见迂曲、扩张支气管动脉，再次行DSA造影示主动脉弓下方支气管动脉开口。见图1-3。（2）患者，男性，45岁，无明显诱因大咯血入院，CT平扫示两肺肺泡内积血，CTA示左右支气管动脉两侧共干并迂曲扩张，DSA示左右支气管动脉扩张、共干，予微导管超选至责任血管行栓塞治疗。见图4-7。

图1-2 CTA示支气管动脉开口位于主动脉弓凹面；图3 DSA示主动脉弓凹面支气管动脉开口；图4-5 CTA示左右支气管动脉两支共干；图6 DSA示左右支气管动脉共干；图7 DSA示超微导管选择至右侧支气管动脉行栓塞治疗

3 讨论

大咯血的常见病因有支气管扩张、肺癌、肺结核及肺部血管畸形等［3］，支气管动脉栓塞术（BAE）是目前临床公认最有效的治疗手段，具有微创、疗效确切、术后恢复快等优势。约90%的大咯血来自体循环动脉［4］，另外约10%引起大咯血的血管源自肺动脉，支气管动脉、锁骨下动脉、内乳动脉、肋间动脉是常见的出血血管，甲状颈干、膈下动脉、腹主动脉等替代血管亦可出血。由于体循环与肺循环出血的介入治疗途径完全不同，所以BAE术前需要排除肺循环出血，因其可决定手术的成败，然而肺部CT平扫无法判断出血部位。术后再发咯血的主要因素为漏栓责任血管，因支气管动脉变异性较大，约83%的支气管动脉开口于T5～T6水平的降主动脉，约10%的支气管动脉开口于主动脉弓的凹凸面［3-6］，且部分患者因陈旧性肺部疾病导致替代血管复杂，BAE术中往往无法发现所有责任血管而导致漏栓。因此，BAE术前应尽可能明确所有出血责任血管、替代血管等情况，并进行逐一栓塞，能够有效减少咯血的再发，提高手术有效率，缩短手术耗时，降低患者的手术风险及医患X线辐射剂量。

近年来，随着CTA技术的日渐成熟，BAE术前支气管动脉CTA检查得到越来越多介入医生的关注，其检查时间短、辐射剂量小、操作方便，注射一次对比剂即可获得清晰、全面且可反复查看的图像。通过CTA清晰地显示支气管动脉的起源、开口方向、分布、走行、是否存在共干以及异位责任血管的情况［7］，结合增强CT的功能，诊断咯血的基础疾病，判断出血血管源自体循环或肺循环，显示病灶与周围结构的关系，并根据病灶的强化特点初步判断病灶的良恶性，有助于疾病的综合判断以及科学的制定介入栓塞术的治疗方案［8-9］。本研究支气管动脉CTA对大咯血责任血管的诊断准确率为88.23%（30/34），其中显示1例开口于主动脉弓下方的支气管动脉。SCHOELLNAST等［10］报道指出，CTA对支气管动脉的显示与支气管动脉的直径以及对比剂的浓度有关。当BA直径＞1 mm时，CTA与DSA的符合率高；当BA直径≤1 mm时，DSA对于BA的显示能力大于CTA［7］。1例患者存在支气管动脉异常共干的情况，术前CTA检查明确诊断有助于引入微导管超选至支气管动脉深部再行造影，避开共干血管，减少误栓等并发症。本研究所纳病例较少，故未见非支气管性体动脉来源的责任血管。胡世兵等［11］报道指出，增强CT检查对发现膈下动脉作为非支气管性体动脉参与咯血具有重大的指导价值。

综上，支气管动脉CTA检查可较好显示大咯血责任血管的来源、开口、数量及肺部的基本疾病，BAE术前支气管动脉CTA检查有助于提高手术的成功率，缩短手术时间，减少X线的辐射剂量，有必要作为BAE术前常规检查。