观察闭合复位交锁髓内钉内固定治疗老年胫腓骨骨折的效果

张晶硕

(辽宁省核工业总医院 ， 辽宁 兴城 125100 )

胫腓骨骨折是人体比较容易出现骨折的部位之一，高能量损伤是最常见的致伤原因，常见的包括高处坠落、车祸等，胫腓骨骨折患者多合并其他组织损伤或开放性损伤，高能量损伤造成的创伤面积较大，软组织被严重污染，骨折端存在较多碎块，多存在分离、短缩以及旋转等，这些因素都造成胫腓骨骨折手术治疗时难以取得骨与固定物一体化的效果。胫腓骨骨折并发症多，创伤严重，治疗难度较大，是骨科治疗的难题之一[1]。胫腓骨骨折的手术治疗中，现在比较常用的方法是髓内钉内固定，这种方法近年来被视为是治疗的“金标准”[2]。老年人骨质疏松，其骨折发生风险相对增加，患者血供也相对减少，当出现胫腓骨骨折时，其治疗难度更大。本次研究主要探讨闭合复位交锁髓内钉应用于治疗老年胫腓骨骨折的临床疗效，从而探寻符合老年人的治疗方法，报告如下。

临床资料

1 一般资料：2016年7月-2018年7月期间老年胫腓骨骨折患者90例，所有病人都进行交锁髓内钉治疗，均为择期手术，根据患者意愿分为对照组(切开复位，44例)与观察组(闭合复位，46例)；观察组患者中男38例、女8例，年龄65-82岁、平均(74.48±5.56)岁；对照组中男33例、女11例，年龄65-81岁、平均(74.68±6.72)岁，2组一般资料比较，差异无统计学意义(P>0.05)。纳入标准：新鲜骨折；患者无基础疾病；择期手术治疗；65岁及以上。排除标准：不符合纳入标准中任1项的；病理性骨折；严重多发伤；神经、血管损伤；感染。

2 方法：对照组：硬膜外阻滞麻醉，仰卧位，牵引床上放置患肢，骨折线为中心，作6cm切口于小腿前外侧，髌骨韧带处作5cm切口，清理显露骨折端，复位，以胫骨结节部位为进针点，钻孔并扩髓，经工具由骨折端打入事先确定的交锁髓内钉，远端2枚，近端2枚[3]。观察组：结合术前X线检查结果确定髓内钉长度与粗细，配备型号相近的髓内钉2个备用。患者取仰卧位，屈髋屈膝以便于插入髓内钉。髌骨韧带正中作4-5cm纵行切口并进入髌韧带，拉开髌韧带后分离周围脂肪组织，暴露胫骨结节与胫骨前侧平台，确定进针点，开口器开口并从小扩大扩髓，C臂X线机下闭合复位，扩髓至胫骨皮质骨，当阻力明显增加时停止，插入粗细、大小合适的主钉，进入胫骨远端关节面软骨。跟骨部位纵向叩击以减小缝隙，连接锁定瞄准器、定位杆以及连接，C臂X线机下确定锁钉孔位置，将2枚锁钉打入骨折远端，最远端锁钉固定后，根据导针进入髓腔情况来确定锁钉是否处于钉道，适当向上回敲髓内钉并逐步加压，确保骨折部位得以紧密结合，近端瞄准器置入锁定2枚。透视下对效果进行观察，满意后生理盐水冲洗，检查器械，检查出血点，放置引流后缝合，敷料加压包扎。术后给予所有病人抗生素2天，其目的在于预防感染的发生；促循环、消肿药物术后5天停用；术后3天，进行膝关节康复锻炼，鼓励并指导患者锻炼股四头肌，结合患者的相关情况对负重时间进行调整。

3 观察指标与评价方法：术后每28天随访1次直至X线检查骨折愈合。观察2组手术时间、术中出血量、住院时间。观察2组术后并发症发生率，其中有延迟愈合、骨不连、畸形愈合、感染等。术后常规随访，采用胫骨骨折Johner-Wruhs评分标准评价患者的治疗效果，从并发症、畸形、运动范围、疼痛、步态、紧张工作效率等评价，总分100分，优：90分以上；良：80-90分；可：60-90分，差：<60分。

5 结果

5.1 2组手术与恢复相关情况比较：观察组出血量低于对照组，手术时间短于对照组，骨折愈合时间短于对照组，差异有统计学意义(P>0.05)，见表1。

表1 2组手术与恢复相关情况比较

5.2 2组随访结果比较：术后随访12-36个月，平均(16.54±2.26)个月，所有患者均获随访。末次随访时，观察组优41例、良4例、可1例，优良率97.83%；对照组优40例、良3例、可1例，优良率97.73%，2组优良率比较，差异无统计学意义(x2值为0.001，P>0.05)。观察组出现延迟愈合2例，未见骨不连、感染等，并发症发生率4.35%；对照组出现延迟愈合4例，骨不连2例，浅表感染2例、深部感染1例，经对症处理后得到控制，并发症发生率20.45%；观察组并发症发生率低于对照组，差异有统计学意义(x2值为5.438，P<0.05)。

讨 论

交锁髓内钉具有软组织损伤小、轴心固定的特点，能减少不愈合、假关节形成的风险，也对骨痂的生成有利，其独特优势使其成为胫腓骨骨折临床治疗的常用术式[4]。与钢板固定比较，髓内钉内固定在生物力学上的优势更加突出，髓内钉内固定中轴线固定的方式杜绝了应力问题的产生，抗应力作用明显，术后下地负重时，锁钉与主钉传导骨折间的应力，维持正常对位线，不会产生钢板偏离固定而形成应力遮挡的问题，因此患者术后可以进行早期负重锻炼，这对骨痂形成有利，有助于促进愈合，减少骨质疏松的发生。

从本次研究的结果上看来，老年胫腓骨骨折患者应用2种术式治疗后，采用闭合复位治疗的患者的术中出血量、手术时间、骨折愈合时间均更优，这说明与切开复位比较之下，闭合复位的方法明显减少了对患者造成的创伤，缩短了手术时间，也有助于促进术后恢复；术后随访发现，2组患者的功能优良率比较，差异无统计学意义，这说明交锁髓内钉治疗老年胫腓骨骨折的效果确切；2组并发症发生率比较，闭合复位组患者的并发症发生率明显更低，提示与切开复位相比，闭合复位有效地减少了患者的并发症发生。髓内钉治疗常用闭合复位，这种方法根据明显的骨性标志来判断对线情况以及对位情况，不需要变动骨折肢体的位置，骨折较少出现移位[5]。与切开复位相比，闭合复位不需要大量剥离骨膜，不会对骨折端血运造成影响，不会出现粉碎骨折块失去固定而游离的情况，这对术后愈合是有利的；闭合复位不需要骨折端，因此相对地减少了感染的风险[6-7]。

综上所述，交锁髓内钉内固定是治疗胫腓骨骨折的有效方法，采用闭合复位的方法能有效减少老年人受到的创伤，能尽早进行锻炼，更少出现并发症，其应用价值较高，值得推广。