氨甲环酸对直接前方入路和后外侧入路初次全髋关节置换失血量影响的对比

吴一博 郭灰灰 张 鑫 于浩然 白文艺 王 琛 尚贤波 程文丹(通讯作者)

(安徽医科大学第二附属医院骨科 ， 安徽 合肥 230601 )

全髋关节置换术(total hip arthroplasty，THA)是骨科常见大手术之一，能改善患者髋关节功能，提高患者生活质量。但其创伤性大、出血量多，极易影响术后恢复。输血虽能改善患者短期贫血状况，但增加了溶血和疾病传播的风险。因此，降低手术创伤和辅助用药从而减少患者围术期出血具有重要意义。直接前方入路(Direct anterior approach,DAA)是近年来流行起来的一种手术入路，其通过肌间隙进入并暴露髋关节，术中极少破坏肌肉组织，相较于常见的后外侧入路(posterolateral approach,PLA)，具有创伤小，出血少，术后疼痛轻的优点，并能早期进行功能锻炼，减少了体位限制，同时降低了术后关节脱位风险[1-2]。氨甲环酸(tranexamic acid，TXA)能通过竞争性抑制纤溶酶原的激活，进一步抑制纤溶，减少关节置换术中、术后出血[3]。目前还没有关于使用TXA对上述2种手术入路止血效果对比的研究。本研究通过收集、筛选、对比、分析了80例在安徽医科大学第二附属医院骨科行单侧初次THA的病人，根据手术入路的不同及是否使用TXA将患者随机分成4组，探讨TXA对DAA入路和PLA入路THA的止血效果。报告如下。

临床资料

1 一般资料：回顾性收集、筛选、对比、分析2018年1月-2020年6月于安徽医科大学第二附属医院80例行THA的患者资料。纳入标准：(1)诊断为股骨头坏死、股骨颈骨折、先天性髋关节发育不良(CroweⅠ)、骨关节炎需行初次全髋关节置换术的患者；(2)术前Hb>90g/L，白蛋白>32g/L，凝血功能正常；(3)患者术前无活动性感染；(4)随访时间>3个月。排除标准：(1)术前Hb<90g/L或白蛋白<32g/L及其他血液系统疾病者；(2)术前有心脑血管疾病、肝肾功能不全等基础疾病患者；(3)术前有双下肢动脉闭塞、静脉血栓形成或病史者；(4)术前血糖及血压控制不佳患者；(5)翻修手术、同期行双侧全髋关节置换术或同一次住院期间行双侧全髋关节置换术者；(6)先天性髋关节发育不良(CroweⅡ-Ⅳ期)。本研究共纳入80例患者作为研究对象，男43例，女37例；年龄43-77岁，平均(57.4±9.6)岁。病程12-60个月，平均(20.2±12.4)个月。本研究得到院伦理委员会批准，患者均知情同意。病例分组：根据全髋关节置换手术入路及是否使用TXA干预将手术病人分成A、B、C、D4组，患者的年龄、BMI指数、术前血红蛋白及红细胞压积差异均无统计学意义(P<0.05)：A组：采用DAA入路，共21例，男12例，女9例，切皮前5-10分钟 1g TXA配100ml生理盐水静滴，关闭切口前予关节腔内放入0.5gTXA粉剂；B组：采用PLA入路，共20例，男11例，9 女例，切皮前5-10分钟 1g TXA配100ml生理盐水静滴，关闭切口前予关节腔内放入0.5gTXA粉剂；C组，共19例，男10例，女9例，采用DAA入路，术前、术中均不使用TXA；D组，共20例，男10例，女10例，采用PLA入路，术前、术后均不使用TXA。

2 手术方法：2种手术入路方式的手术均由同一名高年资骨科医生实施。麻醉方式均为全身麻醉，假体均使用施乐辉公司生产的生物型髋关节假体。手术从切皮开始计时，到手术切口缝合包扎完毕计时终止。DAA入路全髋关节置换术：在全身麻醉下，患者取侧卧位，自髂前上棘向下、向后2cm，朝向腓骨头，作一长约8-12cm切口。经阔筋膜张肌和股直肌间隙进入，暴露髋关节。沿转子间线股骨颈截骨，磨挫髋臼，扩髓，安装合适的假体，冲洗，复位。A组关闭切口前关节腔内放入TXA粉剂0.5g，C组无TXA干预。逐层关闭切口，用纱布敷贴包扎。PLA入路全髋关节置换术：在全身麻醉下，患者取侧卧位，采用后外侧切口，逐层切开皮肤、皮下组织、筋膜，暴露髋关节，截骨取股骨头，挫髋臼，阔髓，安装合适假体，髋关节复位，冲洗，关闭切口前关节腔内放入TXA粉剂0.5g，D组无TXA干预。逐层缝合手术切口，纱布敷贴包扎。2种手术入路均不放置引流管。

3 术后处理及观察指标：所有患者麻醉恢复后即嘱行踝关节背伸、下肢肌肉收缩练习，并使用气压治疗预防血栓形成，术后第1天扶助行器行走，第2天复查骨盆平片，了解假体位置及固定情况。术后48小时内均常规使用头孢呋辛预防感染。术后第1天起连续3天低分子肝素钠3200IU，1天1次，皮下注射，抗凝，后改为阿哌沙班2.5mg，1天2次，口服，直至出院(术后有静脉血栓形成患者出院后5周内继续阿哌沙班5mg，1天2次，口服，5周后门诊复查)。术前、术后第2天双下肢血管彩超、凝血功能、生化指标和第2、4、7天血常规。术后1个月、3个月各随访1次，门诊复查双下肢血管彩超，监测术后3个月内下肢静脉血栓形成情况。术后根据血常规结果提示，若血红蛋白低于70g/L可行悬浮红细胞输注，并记录输血量及输血后反应，补充铁剂，嘱患者多食含铁丰富的食物。

4 总失血量及隐性失血量的计算：通过Nadler公式[4]计算出有效血容量，有效血容量(PBV)=K1×身高3+K2×体质量+K3(男性患者：K1=0.3669，K2=0.03219，K3=0.6041；女性患者：K1=0.3561，K2=0.03308，K3=0.1833)。根据Gross方程[5]计算总失血量和隐性失血量：总红细胞丢失量=PBV×(Hct术前-Hct术后)；总失血量=总红细胞丢失量/Hct术前；隐性失血量=总失血量-(术中失血量+异体血输注量)；大部分患者关节置换术后血红蛋白下降可持续1周，故在计算总失血量时应取术后1周内Hct最小值进行计算。

6 结果

6.1 术后一般情况：所有患者手术顺利，围术期未出现手术切口感染、坏死、脂肪液化等术后相关并发症，未见头晕、恶心、皮疹及腹泻等氨甲环酸不良反应。DAA入路的手术时间、切口长度及总失血量均少于PLA入路，差异均有统计学意义(P<0.05)， 见表1。

表1 2种手术入路相关指标对比

6.2 TXA对2种手术入路手术前后出血量影响：DAA-TXA组与DAA对照组相比总出血量减少了362.2ml，显性失血量减少103.2ml，隐性失血量减少了259ml，差异均有统计学意义(P<0.05)。PLA-TXA组与PLA对照组相比总失血量减少了565.5ml，显性失血量减少160.1ml，隐性失血量减少了405.4ml，差异均有统计学意义(P<0.05)。失血减少量占对照组百分比，DAA入路总失血量减少39.6%，显性失血量减少28.5%，隐性失血量减少46.9%；PLA入路总失血量减少43.4%，显性失血量减少31.9%，隐性失血量减少50.5%。其中，PLA组和PLA-TXA组各有1例输血病例(分别输悬浮红细胞400ml、700ml)。见表2-表4。

表2 DAA入路术后失血量

表3 PLA入路术后失血量

表4 2种手术入路失血减少量

6.3 术后并发症：术后随访3个月。住院期间PLA组出现1例小腿深静脉血栓，DAA-TXA组和PLA组各出现1例肌间静脉血栓。嘱患者患肢制动，予以阿哌沙班0.5mg 1天2次抗凝治疗至少3个月，术后1个月复查2例肌间静脉血栓基本消失，深静脉血栓大部分消失，术后3个月复查静脉血栓完全消失。所有患者术后均未出现假体脱位、松动及术区感染等并发症。

讨 论

全髋关节置换术是骨科常见大手术之一，其特点是难度高、创伤大、出血多。THA围术期总失血量约700-2000ml[6]，其中隐性失血约占60%[7]，因此也受到越来越多关注。然而，在临床中隐性失血却往往容易被忽视。当出现大量隐性失血时，机体免疫力降低，术后恢复缓慢，甚至可能导致切口感染。THA术后输血率约为16%-37%[8]，减少围术期失血既能降低输血量和输血率，减少输血造成的输血性溶血和传染性疾病，同时也能减轻患者家庭和社会的经济负担，缓解医疗系统压力。因此减少围术期失血具有重要意义。

THA围术期失血量与止血药、手术入路、手术时间、术中血压、年龄、BMI等多种因素有关[9]。因此，可以通过使用氨甲环酸、改进手术入路、缩短手术时间及合理控制术中血压等方式减少围术期失血。TXA为合成的赖氨酸类似物，能可逆性与纤溶酶原赖氨酸结合位点结合，通过竞争性抑制纤溶酶原与纤维蛋白结合，降低纤溶酶的活性，达到抑制纤溶、减少失血的效果[10]。大量研究表明，TXA可通过静脉、局部及口服用药的方式用于THA围术期止血，其止血作用可持续10余小时[11-12]。在研究中，我们采用静脉滴注联合术中局部应用的方式对患者进行TXA干预，其中PLA组和PLA-TXA组2组术后各有1例输血病例，输血率无差别。局部用药可明显提高局部药物浓度，降低血药浓度，减少全身用药量，进而降低全身用药剂量过大而产生药物副作用的可能性[3, 13]，更加适宜既往有心脑血管疾病、血栓栓塞症及肾功能不全等病史的患者[14]。但也有观点认为，静脉应用TXA是安全有效的。一项关于2720人的荟萃分析表明，术前和术中使用TXA并不会增加肺栓塞和DVT的发生率[15]。术前静脉滴注15mg/kg TXA的使用方法已被证实不会增加下肢深静脉血栓形成的风险[16]，我们的研究中，DAA-TXA组和PLA组分别出现1例和2例下肢深静脉血栓，使用TXA后并没有使TXA组下肢血栓形成率大于对照组。目前，TXA降低THA患者围术期失血量的有效性已得到广泛证实[17-18]，对于是否会增加下肢深静脉血栓形成的风险仍需后续大量数据研究验证。PLA入路是目前THA最常用的手术入路方式之一。但由于术中需切开外旋肌群，因此增加了术中出血量、隐性失血量及髋关节脱位的风险。DAA入路是近年来兴起的THA入路，通过阔筋膜张肌和缝匠肌的肌间隙以及臀中肌和股直肌肌间隙进入并暴露髋关节，由于保留了肌肉的完整性，避免了大量肌肉离断导致的出血，在减少围手术期输血量、降低输血率的同时也降低了髋关节脱位率，并可早期进行屈髋等髋关节功能锻炼，恢复患肢肌力，促进患者快速康复[2, 19]。在研究中，我们将DAA入路组和PLA入路组分别又分成TXA组和相应的对照组，发现DAA入路在手术切口、手术时间和失血量方面均明显优于PLA入路。但由于DAA入路学习曲线较长，医生的手术熟练程度会直接影响手术时间和失血量，因此根据少量研究并不能单纯认定DAA入路手术时间短于PLA入路。术后所有患者均予以药物和机械预防血栓治疗。除DAA-TXA组和PLA组分别出现1例和2例静脉血栓外，其余患者均未出现术后切口感染、髋关节假体脱位等并发症。DAA入路和PLA入路实施的THA术后均取得了较好疗效，且DAA对照组总失血量、显性失血量和隐性失血量均少于PLA对照组。研究结果显示，DAA-TXA组较DAA对照组总出血量减少了362.2ml，显性失血量减少103.2ml，隐性失血量减少了259ml。PLA-TXA组与PLA对照组相比总失血量减少了565.5ml，显性失血量减少160.1ml，隐性失血量减少了405.4ml。PLA入路围术期出血减少量较多明显多于DAA入路。考虑到PLA入路创伤较大且术中损伤肌肉失血量本身较大，我们计算并比较了减少量占对照组失血量的百分比。使用TXA后，DAA入路总失血量减少了39.6%，显性失血量减少了28.5%，隐性失血量减少46.9%；PLA入路总失血量减少了43.4%，显性失血量减少了31.9%，隐性失血量减少50.5%。PLA入路无论是在失血量还是失血减少的百分比方面均优于DAA入路。究其原因，我们认为原因有以下2点：(1)本研究中DAA入路手术时间短，相对于PLA入路约减少了1/5的手术时间，减少了术中失血；(2)DAA入路手术从肌间隙进入髋关节，过程中不切断任何肌肉，创伤较小，且手术切口也明显小于PLA入路。以上原因导致DAA入路的失血量少于PLA入路。因此，TXA对DAA入路失血量的减少幅度也相对较小，对减少PLA入路失血量方面效果更明显。由于人体对少量出血有代偿作用，因此减少出血量大患者的失血量意义更加重大。

本研究首次同时比较了TXA对采用DAA入路和PLA入路实施THA患者隐性失血量及安全性的影响。再次验证TXA对THA患者安全有效的同时也比较了TXA对2种不同入路THA止血效果。由于本研究属于回顾性研究，论证强度不高，为单中心数据，结果可能存在一定的偏倚。