江西省首例球囊扩张式主动脉瓣膜介入植入术报告

廖燕辉，温明华，徐艳杰，龚 韧，徐劲松，吴延庆，杨人强

(南昌大学第二附属医院心血管内科，南昌 330006)

主动脉狭窄(AS)是老年人群常见心脏疾病，其发病率随着年龄增长逐渐增高，在年龄≥65岁人群中约占2.0%，在≥85岁人群中约占4%[1]。随着导管介入技术的发展与成熟，经导管主动脉瓣置入术(TAVR)已广泛应用于临床，并获得肯定的疗效[2]。目前临床上常用的经导管人工瓣膜有自膨式主动脉瓣膜和球囊扩张式主动脉瓣膜，有研究[3-4]表明，球囊扩张式主动脉瓣膜具有的低瓣周漏率、再入院率及术后起搏器置入率相对较低，南昌大学第二附属医院自2016年3月在江西省率先开展经导管自膨式人工主动脉瓣置换术以来，已经熟练掌握了该项技术，治疗了很多严重主动脉瓣疾病患者。2020年6月球囊扩张式瓣膜在我国正式上市，本院TAVR团队于2020年12月3日对1例老年重度主动脉瓣狭窄伴关闭不全患者行经导管球囊扩张式主动脉瓣膜植入术，属国内较早、江西省首例球囊扩张式主动脉瓣膜植入术，报告如下。

1 临床资料

患者，女，72岁。因“反复胸闷乏力9个月余，加重2 d”于2020年11月25日收入本院。患者9个月前开始出现明显的活动后胸闷、气促，偶有胸痛、心悸症状，曾到医院就诊，诊断为主动脉瓣重度狭窄，当时建议患者外科手术治疗，患者担心手术风险不敢接受。此后症状反复发作并逐渐加重，且由于担心疾病夜间经常失眠，日常活动受到明显影响。既往有高血压病史。入院查体：血压146/66 mmHg(1 mmHg=0.133 kPa)，未见颈静脉异常搏动，心率82 次·min-1，律齐，胸骨右缘第2肋间闻及3-4/6级收缩期杂音，腹部查体未见异常，双下肢无水肿。心脏彩超示：主动脉瓣重度狭窄，中度关闭不全，瓣膜钙化；左房稍大，升主动脉增宽；左室肥厚并左室舒张功能减退，主动脉瓣口血流速度553 cm·s-1，主动脉瓣环径为19 mm，左心房内径37 mm，左心室舒张末期内径49 mm，室间隔厚度13 mm，左心室射血分数58%。冠脉造影术：左主干未见明显异常，前降支中度斑块，最重狭窄约40%，TIMI血流分级3级；回旋支近中段斑块，最重狭窄约50%，TIMI血流分级3级；右冠弥漫性斑块，开口最重狭窄约50%，TIMI血流分级3级。入院诊断：主动脉重度狭窄伴关闭不全，纽约心脏病协会(NYHA)心功能分级Ⅱ级，高血压3级，高脂血症。本院TAVR团队讨论后认为该患者年龄较大，平素体质较差，外科手术风险较高，可采取介入治疗方式。且患者为横位心合并主动脉瓣重度狭窄并关闭不全，瓣膜重度钙化，如使用自展瓣，瓣膜在释放过程中移位可能性较大，存在较大瓣周漏风险，甚至可能需要瓣中瓣技术，而Edwards Sapien 3球囊扩张式瓣膜，因其头端可调弯设计有助于瓣膜跨瓣，其独特设计有助于瓣膜精准定位释放，决定采用球囊扩张式人工瓣膜。

患者于心内介入室诱导麻醉后气管插管，自锁骨下至双下肢进行常规消毒铺巾，穿刺左股静脉，置入带锁静脉鞘管，穿刺左股动脉，置入6F导管。经股静脉送入临时电极至右心室，连接临时起搏，提示有效起搏，经左股动脉送入猪尾导管至无冠窦底。切开右腹股沟皮肤，游离出股动脉，预制荷包后直视下穿刺股动脉，置入11F鞘管，经鞘管在J型导丝引导下送入AL1.0指引导管至主动脉根部，退出J型导丝，送入Hiwi导丝，经主动脉瓣口至左心室，跟进AL1.0指引导管，退出Hiwi导丝交换为J型导丝，经导丝将猪尾导管送入左心室，退出导丝连接压力管同步测压，测得左室与主动脉压差为90 mmHg。经猪尾管送入头端预塑型superstiff导丝至左室，保留导丝退出猪尾管及原11F鞘管，经导丝送入14F鞘管，按1000 U·kg-1补足肝素，并维持患者体外凝血时间ACT 250～300 s，经导丝送入20 mm 球囊至主动脉瓣，临时起搏180 次·min-1，主动脉压力下降至50 mmHg后充盈扩张球囊，同步造影示球囊充分膨胀未见瓣膜返流，并可见左右冠脉显影，负压球囊退出主动脉瓣口，暂停起搏。根据球囊扩张情况，决定选择23 mm瓣膜，经导丝送入23 mm Edwards Sapien 3瓣膜系统，调弯导管头端顺利跨过主动脉瓣送入左心室，透视下精确定位瓣膜，在临时起搏180 次·min-1主动脉压力降至50 mmHg以下后充盈球囊释放瓣膜，负压球囊后停止起搏，重复造影见少量返流，左右冠脉显影，瓣膜开放正常，心电监护未见束支阻滞及房室传导阻滞(图1)。再次经导丝送入猪尾管至左心室，同步测得左心室与主动脉压差为3 mmHg，遂结束手术，缝合右股动脉，缝线固定左股动脉鞘管，术后送入监护室，给予抗血小板，控制血压，抗生素短期预防感染等治疗，患者无胸闷乏力等不适，生命体征平稳，24 h后转入普通病房。患者术前术后相关指标变化见表1。

A：Hiwi导丝经主动脉瓣口至左心室； B：快速起搏下球囊预扩张主动脉瓣；C：快速起搏下扩张球囊释放瓣膜；D：瓣膜释放后造影复查无瓣周漏。

表1 患者术前术后相关指标变化比较

术后监测心电图无心脏传导阻滞，复查超声心动图多切面见人工主动脉瓣位置正常、固定，开放、关闭活动正常，人工瓣膜与瓣周组织活动协调，未探及异常血流信号(图2)。

A：V2-V3导联ST段弓背状抬高约抬高0.1～0.2 mV;B：V2V3导联ST段回落。图2 术前术后心电图

2 讨论

本例患者为老年重度主动脉瓣狭窄合并关闭不全患者，合并严重的横位心，是江西省首次采用球囊扩张式人工主动脉瓣膜介入治疗技术治疗的重度主动脉瓣狭窄病例，手术风险相对较小，术中顺利，创伤小，术后恢复快，取得了很好的近期效果。

在低危的主动脉狭窄的患者中，2019年MACK等[2]报道了1000例AS患者，平均年龄73岁，STS评分为平均得分为1.9%，经导管球囊扩张式主动脉瓣膜植入术的1年复合终点(包括死亡率、卒中发生率和再入院率)和30 d复合终点(包括死亡率、卒中发生率和新发心房颤动发生率)均低于外科手术组，而且接受TAVR的患者在NYHA分级、6分钟步行测试距离和KCCQ评分方面比外科手术的患者改善更快。

国内外已有相关研究[5]报道，与自膨式主动脉瓣膜相比，采用球囊扩张式主动脉瓣膜的经股动脉TAVR患者卒中和植入起搏器的发生率较低。而且相比之下，接受新一代球囊扩张式主动脉瓣膜治疗的患者比接受新一代自膨式主动脉瓣膜治疗的患者更容易出现大出血或危及生命的出血。球囊扩张式主动脉瓣膜具有更低的中重度主动脉瓣返流率，但二者的手术成功率、术后血管并发症发生率及中短期死亡率则无明显差异[6]。

本例患者严重横位心并主动脉重度狭窄并钙化，采用Edwards Sapien 3人工瓣膜系统进行介入治疗，具有很好的适应证，术后无并发症，无瓣周漏。患者术前心脏彩超检查提示左心室肥厚，与患者主动脉瓣重度狭窄及合并高血压有关，术后患者活动后胸闷、气促、失眠症状明显改善，心电图提示V2-V3导联ST段弓背向上抬高已回落，置入人工瓣膜解除主动脉瓣机械梗阻后心肌缺血缺氧得到明显改善，可能因主动脉瓣狭窄时主动脉根部舒张压降低、左心室舒张末压增高而压迫冠状动脉血管使冠脉生理储备量受损及灌注减少。

美国爱德华公司Edwards Sapien 3人工主动脉瓣膜于2020年6月进入国内，也是目前进入中国的第一款球囊扩张式人工瓣膜系统，其以钴铬合金作为金属瓣架，为瓣膜提供了更高的径向支撑力，处理重度钙化病灶强而有力，不易变形。在瓣膜组织方面，Edwards Sapien 3球扩式瓣膜选择牛心包组织瓣叶，减少钙化风险，增加瓣膜的耐久性；结合内外裙边设计，减少瓣周反流和长期的愈合，为主动脉瓣提供最佳性能和耐久性。而且该款瓣膜输送系统可调节头端弯度，并且具有双弯操作，除了针对扭曲的主动脉或横位心之外，还能确保导管的同轴性，即使是重度横位心，也有助于瓣膜跨过主动脉瓣口，并有助于瓣膜植入理想位置。

本项技术在该患者的顺利施行，取得了很好的疗效，虽然中、远期效果还有待随访观察。未来随着该技术和器械的进一步改良和积累更多相关经验，新一代的瓣膜将进一步提高TAVR的安全性和有效性，并显著降低手术风险和并发症，将使得TAVR技术向更年轻的低危主动脉瓣狭窄患者推广应用。球囊扩张式人工瓣膜自2020年6月在我国上市以来，国内仅少数几家大型医院开展此项技术，继本院在国内较早开展自膨式主动脉瓣介入治疗技术以来，本例手术的成功开展并取得很好疗效，同时也表明江西省主动脉瓣狭窄的介入治疗水平在全国排在前列。