高质量发展导向下江苏省商业健康保险研究

侯小丽

关键词：高质量发展 商业健康保险 建设路径

“健康江苏”是江苏省社会经济发展重要的战略目标之一，也是江苏建设更高水平小康社会的重要标志。自我国2014年《国务院关于加快发展现代保险服务业的若干意见》（以下简称保险业新“国十条”）政策颁布后，江苏也连续颁布、实施了一系列的规定响应国家政策，如2015年和2016年连续发布的《关于深入推进“健康江苏”建设，不断提高人民群众健康水平的意见》（苏政发[2015]133号）、《关于开展商业健康保险个人所得税政策试点工作的通知》《关于开展个人税收优惠型健康保险业务有关事项的通知》，无不意味着发展保险业、健康服务业的决心。2016年人社部《关于开展长期护理保险制度试点的指导意见》，大力推进社保第六保，江苏苏州市、南通市在首批试点的15个城市中，它们积极响应并推进国家政策。今年是“十四五”开局之年，强调要继续高质量发展。商业健康保险正是弥补基本医疗保障不足、满足居民日益丰富的健康保障需求、缓解政府卫生投入压力的重要途径。保险的职能在新格局下发生了更多外延性的转变，从事后赔付或给付的业务模式转向事前预防和事中监控驱动的预防式健康管理模式。对参保人“未病”防控、发展事前健康管理应是保险公司现在和将来的主线路，也是实现“双循环”的重要保障。

一、高质量发展背景下健康保险的意义

（一）促进居民健康管理，提高健康水平

民族昌盛和国家富强的重要前提是人民健康。2016年10月，中共中央、国务院印发的《“健康中国2030”规划纲要》和党的十九大报告明确指出“实施健康中国战略”。在 2019 年 11 月發布的新版《商业健康保险管理办法》，明确了商业健康保险健康管理服务的政策导向性。大力发展商业健康保险不仅有助于促进健康保险行业良性发展，更有利于全民健康意识的形成[1]。唐传艳（2019）突出强调健康管理与健康保险应该协同发展，认为保险公司要承担起健康管理的重任，这对投、承保双方来说是共赢的。范红丽等（2019）基于中国健康和营养调查 （ CHNS） 2000—2015 年面板数据，考察商业健康保险对居民健康水平的影响，研究表明投保商业健康保险能够显著提高居民的健康水平，而且对高收入阶层和中年人群的正向影响更为明显[2]。

（二）推进保险服务供给侧改革，多元化夯实保障基础

人们的平均寿命由于生活水平提高、医疗水平的进步而逐年延长。2015年江苏人口普查，男性平均寿命75.50岁，女性79.52岁（数据来源于江苏统计年鉴）。一个家庭有4个老人甚至8个老人，年轻人生活负担重，老年人对晚年生活质量有了更高的要求。

新保险业“国十条”、《“健康中国2030”纲要》等多个政策明确提出，要把商业健康保险建成社会保障体系的重要支柱，强化商业健康保险的市场化功能，充分发挥其在多层次医疗保障体系中的作用。2020年，在抗击疫情关键时期发布的《中共中央、国务院关于深化医疗保障制度改革的意见》，也提出了构建多层次医疗保障体系的制度目标，并要求全面贯彻普惠性、基础性、兜底性。作为社会医疗保险强有力的补充，普通商业健康保险和个人税收优惠商业健康保险共同构成了多层次医疗保障体系的第三层次，保障方式更加多元化，保障更全面。蒋丽彤（2018）通过中国健康与营养调查 （CHNS） 和中国健康与养老追踪调查 （CHARLS） 的数据，建立空间对比模型，发现商业健康保险与基本医疗保险都能对被保险人起到分散疾病风险的作用，两者存在互为替代品属性，但同时商业健康保险作为基本医疗保险的“重要补充”，二者之间又存在互补的关系[3]。

（三）调节消费，促进经济增长

消费作为传统拉动经济的三驾马车之一，具有拉动经济增长、促进生产发展的积极作用。郑莉莉等（2020）基于中国家庭金融调查（ CHFS） 的数据，从微观决策层面实证分析流动性约束下商业健康保险对家庭消费的影响机制，研究结果表明，流动性约束和商业健康保险能显著影响家庭消费，购买商业健康保险促进家庭消费，流动性约束的降低也促进家庭消费[4]。熊小奕、丁少群（2020）利用 Probit模型分析家庭结构对于商业健康保险的需求，发现核心家庭结构会促进家庭购买商业健康保险，且年缴费水平呈上升趋势，直系家庭结构显著抑制商业健康保险的需求，购买能力脆弱，而单人家庭结构对商业健康保险的需求不显著[5]。以上学者的研究表明，家庭结构影响经济水平，进而影响商业健康保险的购买决策。促进经济增长，就要充分调动作为社会最小组成单元——家庭的积极性，提高他们的幸福指数，进而促进他们购买商业健康保险的欲望。

（四）改善环境，促进可持续性发展

绿水青山就是金山银山。高质量发展的一个重要要求是环境友好，这个环境包括生态环境和经济环境。外部环境的影响对作为现代服务业的保险业来说十分关键。营商环境是一种综合反映，是保险业各市场主体提供服务经营活动的情况和条件。良好的营商环境有利于完善保险市场基础设施建设、增强市场主体的竞争力，也有利于优质资源向高效率企业流动，从而提升保险业的生产力与创造力，推动保险业健康可持续的高质量发展[6]。袁成等（2020）利用2006—2018 年省际面板数据建立面板模型实证得出，空气污染对居民商业健康保险消费存在滞后的正向影响，对于风险认知程度较高的居民当期商业健康保险消费抑制作用更大[7]。高质量发展阶段要求在经济发展过程中加强生态环境保护，有效利用自然资源，避免过度开发，走绿色发展道路[8]。提高商业健康保险的居民认知度的同时加大环境保护力度，无疑可以促进调节环境和商业健康保险相互促进发展的双向循环。

二、江苏省健康保险发展现状分析

（一）规模大，增速快

从2016年新保险业“国十条”提出后，江苏省保险业进入了飞速发展阶段，各险种也在快速发展和完善中，尤其是十九大明确提出要高质量发展现代服务业，加上2020年初全球暴发的新冠疫情影响，保险行业也受到深远影响。较为直观的影响是人们的健康意识以及风险保障意识都明显增强，对保险的关注度显著提升，尤其是健康类险种，这直接提高了人们对于保险的需求，推动了健康险的发展。

据中国银保监会、江苏银保监局及中国保险行业协会网站数据计算可知，2018年，江苏省健康保险收入395.04亿元，占全国健康险收入的8.1%;2019年，江苏省健康险保费收入呈快速增长状态，较2018年增幅达28.79%，但明显低于全国增速44.82%。2018年江苏健康险赔付支出为104.4亿元，2019年健康险赔付支出144.77亿元，赔付增速为38.64%，也高出全国赔付增速31.94%的2.1%。2019年全国健康险收入增速高于赔付增速，赔付率呈负增长状态。而江苏省健康险保费收入增速低于赔付增速，2019年健康险赔付率增速达7.6%，高出全国16.5%。

2020年，江苏健康险收入586.01亿元，占保费收入的15.18%，仍低于全国占比，增速相对于2019年仍略低于全国水平，但健康险保费收入增速差距已急剧降低为0.49%，且2020年江苏健康保险赔付率首次低于全国，差距达1.08个百分点。

（二）发展分布不均匀

2020年，江苏省实现GDP102719.0亿元，可测得健康保险深度为0.57%。根据2019年年末苏南、苏中和苏北统计人口计算，上述三区域健康保险密度分别为1040.08元/人、633.4元/人、428.83元/人。

截至2020年12月底，江苏共实现4015.1亿元原保费收入，其中健康险586亿元左右，占比达14.59%，较2019年有7.52%的提高。其中苏南、苏中、苏北分别实现351.35亿元、104.53亿元和130.13亿元的原保费收入，分别占健康险总保费收入的59.96%、17.83%、22.21%。总体上看，三个区域的平均增速都达到20%左右。2019年苏北地区总增幅达34.77%。2020年保费收入较2018年三地区都有了飞速的增长，苏南、苏中、苏北分别达45.64%、52.91%和52.32%。虽然发展分布相对不均匀，但各地区都保持一定增速在稳步推进。苏南地区的苏州近几年健康险保费收入稳步增长，一直稳居第一;南通排名江苏省第四，苏中地区第一，2019和2020年的健康险保费收入增速均达27%以上;徐州市健康险保费收入名列江苏第五，苏北地区第一，通过计算可知2019年健康险保费收入同比增速达37%以上，发展迅速。同样对比各区域健康险收入最低的城市，镇江2019年增速在24%以上，泰州和宿迁健康险保费收入增速分别达到31.89%和33.37%的好成绩。

（三）经营机构多，缺乏核心竞争力

根据《中国保险年鉴》（2020），江苏省共有 114 家保险公司经营健康险业务。其中，财产保险公司 51 家，人身保险公司 63家（专业健康险公司3家）。财产保险公司实现健康险保费收入3987.35百万元，发生赔付支出2891.19百万元;人身保险公司实现健康险保费收入46889.20百万元，其中3家专业健康保险公司共实现1231.73百万元保费收入，仅占比2.6%。健康保险产品众多，但同质化比较严重，专业健康保险公司发挥作用不大，无法起到专业领头人的作用，不利于健康产业高质量发展。

（四）渠道全方位渗透，民众健康管理意识增强

以上述健康保险数据计算，江苏省短期健康保险的赔付率达72.5%，说明居民的健康保险意识逐渐增强，人们越来越懂得依赖健康保险来分散风险，从而提高自身经济负担能力。且目前江苏省居民健康水平总体处于全国前列，接近高收入国家水平，领先于全国的健康指标。

健康保险业务的形态因人工智能、大数据、区块链、云计算技术的发展而改变，疫情更是促进了保险向线上转型，“互联网+医疗健康”模式扩大了投保途径，便利人民健康管理，更好地提供了健康保障服务。健康保险正在构建并完善生态链，這种可长期持续发展的势态逐步让投保人消除了原本的担忧，更加接受并倾向于用投保健康险的方式联动管理自身及家人健康。据江苏统计局数据显示，全省98%的县（市、区）平台已实现互联互通，标准化建设居民电子健康档案4300多万份，40个县（市、区）向居民开放电子健康档案在线查询。通过“保险+医疗”的模式积极参与健康管理、疾病问诊及治疗，健康保险产品的保障体系将各类传染病和相关的各类疾病规范化地纳入了保险责任的范畴。

三、江苏省健康保险发展面临的挑战和发展建议

全面建成更高水平小康社会的基础是全民健康。时值江苏省全面建成小康社会的关键时刻，大力发展商业健康险恰逢其时。现阶段江苏省商业健康保险已然尝试运用科技改革产品供给模式，保险经营机构和经营规模高速发展却面临发展不均衡、风险控制能力和效率不高的瓶颈。高质量发展对健康保险发展提出了更高的要求，带来了更新的挑战，笔者认为应在以下几个方面予以重视和关注：

（一）抓住两类人

高质量发展的内在要求之一，是社会民生的持续明显改善，这就必须从顶层设计入手加大政策护航力度，提高各级政府对商业健康险市场的培育意识，充分扩大商业健康险公益宣传，让广大公众充分认识商业健康险在健康保障体系中的价值和意义。目前，多数人已逐渐有了健康管理的意识，知晓健康保险的作用，也逐渐学会利用健康保险转嫁风险，提高自身的经济应变能力。但还需要各级政府及各类机构帮助部分特殊困难群体，使他们尽可能不因病致贫、返贫。商业健康保险具有扶危济困的特质，有针对性地在这部分人中突破，才能将这一险种推广开来。其次，还要注重培养健康保险专业人才，让这类人才发挥专业化的保障服务功能，实现“社保”和“商保”的无缝衔接，满足基本医保之外更高层次的健康保障需求，在各个岗位用自己的专业力量推进商业健康险的高质量发展。同时给予这类人才多元培养，加强省内人才培养和人才流动，让专业化经营的模式向全省各地区辐射，形成商业健康保险在区域——省级良性循环发展。

（二）抓住科技革命的机遇，转变行业经营模式

高质量发展必须牢牢抓住科技革命和产业变革的新机遇，坚持供给侧结构性改革为主线，运用大数据等技术，实现供需端产业链更高效率运行。

保险公司作为供给端，首先需要明确发展商业健康保险的战略目标和规划，要利用好现行的各项政策，做好目标定位，建立与其他保障政策的有效衔接。在目前已经形成多层次保险公司体系的基础上，要以专业健康保险公司为核心，在新格局下加强技术赋能服务、平台变革服务，推动服务业扩量提质。要基于需求，有针对性地开发健康险产品，带动行业其他保险公司和机构发展，通力合作打造优质供需链，为商业健康保险循环高效发展贡献专业力量。

（三）抓住核心价值服务，实行低风险、差异化战略

保险公司应紧紧围绕提高人民健康水平，高效、低风险服务人民健康管理的核心价值观搞好服务。首先，要加强风险可控性。健康管理风险来自两部分：一部分是需求端的健康风险，需要保险公司通过各种数据和专业技能来评估风险并及时给予健康指导，以防止风险进一步扩大。另一部分风险来自于保险公司内部，要建立健全保险公司内部专业化管理和风险管理机制，着眼长足可持续性发展，在战略层面评估目前健康保险业务的经营绩效。利用好科技创新，加强专业化监管，构建数据挖掘、数据分析、数据积累的闭环系统，进一步完善商业健康险的监管机制。

其次是提高服务效率。产品同质化严重是目前商业健康保险市场竞争机制的主要问题。鼓励专业健康保险公司延伸产业链，提升以健康管理为核心的价值服务，带头大胆创新和突破，实施差异化战略，建立品牌和核心竞争力，合规经营，促进商业健康险稳健发展，逐步化解相关商业健康险产品和销售模式同质化严重问题，建立起良性互补的市场竞争机制。同时加大政府支持力度，深化推广普惠型商业健康保险，形成多层次产品结构。

（四）建立商业健康保险高质量发展指标体系

高一铭等 （2020）将金融业高质量发展的内涵概括为 “效率”“公平”“可持续”三个维度。认为金融业高质量发展应注重效率，兼顾公平，应具有可持续性。南京大学课题组（2020）建议建立八个二级指标构建体系分析我国保险业营商环境，推动保险业健康可持续的高质量发展，从而有利于完善保险市场基础设施建设、增强市场主体的竞争力，有利于优质资源向高效率企业聚集、提升保险业的生产力与创造力[6]。笔者认为可以结合商业健康保险内部环境和外部环境，构造二维一级指标，细化二级指标，构建商业健康保险良性循环发展的闭环指标体系，这样不仅有利于规范商业健康险的发展，更有利于从战略的角度把握商业健康险的发展方向。

四、结语

从整体经济环境来看，江苏省的高质量发展为商业健康保险的发展提供了经济基础，也提供了市场化运作的相关政策基础。从社会文化环境来看，居民整体素质的不断提高、家庭规模的日益小型化、健康管理意识的逐步增强以及医学模式的转变等，既使商业健康保险获得了市场发展空间，同时也要求专业经营的健康险公司不断适应这种社会文化环境的轉变而提供更加丰富的健康险产品，方能稳步推进商业健康保险高质量发展。

参考文献：

[1]段紫欣. 对我国健康管理与商业健康保险协同发展的思考[J]. 商业经济，2020（12）：181-182.

[2]范红丽，刘素春，陈璐. 商业健康保险是否促进了居民健康——基于微观数据的实证研究[J]. 保险研究，2019（03）：116-127.

[3]蒋丽彤. 我国基本医疗保险与商业健康保险的发展关系研究——基于空间杜宾模型的分析[J]. 金融发展研究，2019（02）：68-75.

[4]郑莉莉，范文轩. 流动性约束、商业健康保险与家庭消费[J]. 保险研究，2020（08）：76-87.

[5]熊小奕，丁少群. 不同家庭结构对商业健康保险需求的影响分析[J]. 上海保险，2020（05）：47-53.

[6]南京大学课题组，孙武军，徐乐. 我国保险业营商环境评价体系构建——基于江苏省的应用分析[J]. 保险研究，2020（05）：34-49.

[7]袁成，刘舒亭. 空气污染、居民风险认知与我国商业健康保险消费[J]. 保险研究，2020（08）：88-102.

[8]任保平. 我国高质量发展的目标要求和重点[J]. 红旗文稿，2018（24）：21-23.

基金项目：本文是江苏省教育厅2020年度高校哲学社会科学一般项目“健康中国战略目标下江苏管理型健康保险创新模式研究”（批准号：2020SJA0561）的阶段性成果。

作者单位：三江学院法商学院