对比全身麻醉、硬膜外麻醉对老年骨科手术患者术后短期认知功能的影响

郭淼森，胡念怡

南方医科大学第七附属医院麻醉科，广东佛山 528244

现阶段，医院对麻醉质量的要求不断提升，麻醉除了需要考虑麻醉安全，同时也要加强对麻醉方面影响控制的重视。术后认知功能障碍是麻醉常见并发症之一。大部分老年骨科手术是关节置换术、大型手术，手术时间较长，再加之老年患者合并基础疾病，导致术后认知功能障碍发生率提高，对于术后康复训练的实施不利，部分认知障碍严重患者持续数月，部分甚至需要更长的时间进行恢复[1]。术后下肢深静脉血栓的发生与术后认知功能障碍存在紧密联系，强化麻醉管理，有助于术后认知功能障碍发生率降低[2]。因而，该研究针对该院2019年1—12月收治的80例老年骨科手术患者采取全身麻醉与硬膜外麻醉效果及其对术后短期认知功能的影响进行分析，现报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

方便选取该院收治的80例采取手术治疗的老年骨科手术患者收入该研究中，基于随机数表法分组，对照组（40例）中，男、女例数比是21:19；最小年龄、最大年龄分别是61岁与83岁，平均（70.72±2.91）岁；学历水平：小学8例，初中11例，高中13例，大专及以上8例；手术类型：膝关节置换术、髋关节置换术、膝关节骨折内固定手术分别有13例、16例、11例；ASA分级：Ⅰ级与Ⅱ级分别有26例与14例。观察组（40例）中，男、女分别有23:17；最小年龄、最大年龄分别是63岁与82岁，平均（70.69±2.89）岁；学历水平：小学7例，初中12例，高中14例，大专及以上7例；手术类型：膝关节置换术、髋关节置换术、膝关节骨折内固定手术分别有11例、17例、12例；ASA分级：Ⅰ级与Ⅱ级分别有28例与12例。两组一般资料比较，差异无统计学意义（P＞0.05），具有可比性。经医院伦理委员会批准。纳入标准[3]：理解、沟通、语言表达能力均正常；签署书面同意书；临床资料齐全、完全；年龄超过60岁；符合全身麻醉与硬膜外麻醉条件。排除标准[4]：合并肾脏、心脏、肝脏器官功能障碍；意识模糊；具有活动性传染疾病史；合并器官衰竭；合并恶性肿瘤、凝血功能障碍；妊娠及哺乳期妇女；合并免疫系统疾病和神经系统疾病；合并脑血管意外后遗症或者脑卒中；具有活动性肝病；心肺功能障碍；具有颅脑创伤手术史。

1.2 方法

实施全身麻醉者为对照组：麻醉药物包括0.5 mg/kg苯磺顺阿曲库铵（国药准字H20060869）、0.3 mg/kg依托咪酯（国药准字H32022379）、3μg/kg舒芬太尼（国药准字H20054172）、0.05 mg/kg咪达唑仑 （国药准字H20143222），药液配置完成后实施置管麻醉。与此同时，实施心电监护并对麻醉深度进行调整。

采取硬膜外麻醉者为观察组：将L2～3间隙视为穿刺点，成功置管后，配备麻醉药液。予以2%利多卡因（国药准字H20044620）2 mL与0.37%罗哌卡因（国药准字H20133178）2 mL，实施心电监护后，对麻醉深度进行调整。

1.3 观察指标

①准确记录拔管时间、苏醒时间和应答时间。②评估不同时间认知功能障碍评分，判定依据是MMSE量表，时间分别是麻醉前、麻醉后6 h、麻醉后12 h、麻醉后24 h、麻醉后48 h。分值总计30分，重度障碍评分：0～9分；中度障碍：10～20分；轻度障碍：21～26分；认知正常评分：27～30分。③记录麻醉前、麻醉后6 h、麻醉后12 h、麻醉后24 h、麻醉后48 h认知障碍发生状况[5]。

1.4 统计方法

2 结果

2.1 两组患者麻醉后拔管时间、苏醒时间及应答时间比较

观察组拔管、苏醒和应答时间比对照组更少，差异有统计学意义（P＜0.05）。见表1。

表1 两组患者麻醉后拔管时间、苏醒时间及应答时间对比[（），min]

表1 两组患者麻醉后拔管时间、苏醒时间及应答时间对比[（），min]

组别拔管时间应答时间 苏醒时间对照组（n=40）观察组（n=40）t值P值35.71±2.11 31.53±2.89 7.388＜0.001 36.19±1.73 32.56±2.82 6.939＜0.001 36.22±2.92 29.56±1.83 12.223＜0.001

2.2 两组患者不同时间认知障碍评分比较

麻醉前，观察组与对照组认知障碍评分对比，差异无统计学意义（P＞0.05）；麻醉后6 h、麻醉后12 h、麻醉后24 h、麻醉后48 h，观察组均比对照组高，差异有统计学意义（P＜0.05）。见表2。

表2 两组患者不同时间认知障碍评分比较[（）,分]

表2 两组患者不同时间认知障碍评分比较[（）,分]

组别麻醉前 麻醉后6 h麻醉后12 h麻醉后24 h麻醉后48 h对照组（n=40）观察组（n=40）t值P值28.55±0.82 28.54±0.51 0.065 0.948 22.45±2.79 24.73±2.12 4.115＜0.001 23.45±1.82 25.66±2.89 4.093＜0.001 24.63±1.89 26.81±1.79 5.297＜0.005 26.56±1.29 28.03±1.53 4.646＜0.05

2.3 两组患者认知障碍发生状况比较

相比于对照组，观察组认知障碍总发生率更低，差异有统计学意义（P＜0.05）。见表3。

表3 两组患者认知障碍发生率比较

3 讨论

因为老年人群具有骨质疏松，导致骨折风险提高。针对骨折疾病的治疗，临床上以手术方法为主[6-7]。同非手术治疗方法相比，手术属于应激因素，术前，患者往往需要结合麻醉减轻患者疼痛程度。据有关资料显示[8]，麻醉从一定程度上影响了采取手术治疗患者的认知功能，其与患者手术时间、年龄、麻醉药物使用剂量和麻醉方法等存在紧密联系。因为患者年龄偏大，自身认知功能及记忆能力逐渐减弱，因此，麻醉显著影响了老年患者认知功能。当前，全身麻醉、硬膜外麻醉和局部麻醉等是临床使用范围较广的麻醉方法。全身麻醉主要利用吸入、肌肉注射和静脉注射方式获取理想的麻醉效果，利用多药联合方法，对中枢神经系统进行抑制。但是，麻醉后，患者很容易发生记忆力降低、呕吐及恶心等临床症状，严重影响了患者预后。硬膜外麻醉指的是向患者脊椎内注入麻醉药物，利用脊神经阻滞方法充分发挥麻醉效果，防止气管插管引起损伤，促进血流动力学稳定性提高[9]。

该研究中，老年骨科患者采取手术治疗期间，利用不同麻醉方式，从不同程度上影响了患者短期认知功能。认知功能障碍评分方面，观察组与对照组麻醉前相近（P＞0.05）；麻醉后6 h、麻醉后12 h、麻醉后24 h、麻醉后48 h，观察组均比对照组高（P＜0.05）；由此可见，硬膜外麻醉方式在认知功能障碍改善方面比全身麻醉优；拔管时间、应答时间及苏醒时间方面，观察组均比对照组少（P＜0.05）；该次研究结果与汪伟等[10]研究结果一致，其研究结果显示，观察组麻醉苏醒时间、拔管时间和应答时间均比对照组少（P＜0.05）；该次研究结果认知障碍发生率方面，观察组（5.00%）比对照组27.50%低（P＜0.05），与汪伟等研究结果一致，其研究结果显示，观察组认知障碍发生率是2.98%，对照组是28.36%，观察组比对照组低（P＜0.05）。由此可见，硬膜外麻醉方法能够帮助患者术后及早苏醒，缩短术后拔管时间，而且其可以降低认知功能障碍发生率，确保良好的麻醉效果。

全身麻醉及硬膜外麻醉是老年骨科手术患者常用麻醉方法，麻醉后，机体内麻醉药物全部代谢后，大脑能够及早恢复到麻醉前状态。但是据有关资料显示[11]，麻醉后，大脑血流逐渐减少，导致其呈异常状态，会对神经系统、中枢神经元造成损伤，严重者，则会出现永久性伤害，再加之老年脑功能减弱，麻醉药物的应用则会诱发认知功能障碍。在脑部血流、供氧及代谢方面，硬膜外麻醉与全身麻醉差异显著，二者均会从不同程度上影响术后认知功能[12]。

因为老年骨科患者术后长时间卧床，延缓了恢复速度，测试难度较大，而MMSE量表操作准确、简单、合理，因此可以被大部分患者接受[13]。该研究中，硬膜外麻醉与全身麻醉并未显著影响患者生命体征，但是在苏醒时间、应答时间等方面，硬膜外麻醉效果更为明显，其能够减小对脑部血流的影响，避免进一步损伤中枢神经元及神经系统，以便患者术后及早恢复健康，而且采取硬膜外麻醉方法，有助于患者术后认知功能障碍发生率降低，促进麻醉效果的提高，以便患者手术顺利开展[14]。

综上所述，硬膜外麻醉对老年骨科手术患者术后短期认知功能障碍的影响比全身麻醉小，不仅可以改善认知功能障碍，而且能够减少拔管时间及苏醒时间，此外，其有助于认知障碍发生率降低，确保良好的手术和麻醉效果，值得临床采纳与推广。