基于Child Life理念的麻醉诱导方式在学龄前儿童术前麻醉中的应用研究

□ 林程程 LIN Cheng-cheng 黄小燕 HUANG Xiao-yan 汪淑敏 WANG Shu-min 余艳飞 YU Yan-fei 苏志仙 SU Zhi-xian

麻醉诱导是拟行全身麻醉患者由清醒状态转为手术麻醉状态的过程[1]。在儿童群体中，因其受认知能力不全、对手术环境产生较强陌生感等因素影响，能够造成患儿术前产生紧张、恐惧等影响手术的应激反应，从而降低麻醉配合度[2]。据报道，最能引起儿童兴趣的活动方式是游戏，在游戏中患儿可以配合、参与医疗活动且更易坚持，更加符合儿童的年龄特点[3]。Child Life理念是一项辅导儿童医疗项目，其侧重于关注儿童发展，通过游戏化的干预措施，帮助患儿应对各种医疗经历[4]。研究显示，Child Life在减轻儿童在手术、静脉置管心理压力等方面已经取得较好的效果[5-6]。舒适化医疗是指患者在医疗活动过程中，接受来自医务工作者给予的诊断、治疗过程中在身心上感受到愉悦、无痛苦的状态，是更加人性化的医疗手段[7]。为了贯彻舒适化医疗理念，帮助患儿更好地进入术前麻醉阶段，本院麻醉科成立小儿诱导室，基于Child Life理念将三步式麻醉诱导法应用于学龄前儿童，探讨其对手术患儿术前焦虑、麻醉诱导配合度及麻醉复苏期躁动发生率的影响，现将结果报告如下。

对象与方法

1.研究对象。以2019年7―12月在我院住院的待手术患儿为研究对象。纳入标准：(1)患儿年龄3～6岁；(2)心理、智力发育正常；(3)病情稳定；(4)实施全身麻醉手术。排除标准：(1)患儿病情急，拟行急诊手术；(2)患儿家长有认知障碍；(3)患儿家长不同意参与研究。将2019年7―9月符合纳入标准的待手术患儿作为对照组，对其实施常规术前麻醉诱导方式。将2019年10―12月符合纳入标准的待手术患儿纳入观察组，对其实施基于Child Life理念下的麻醉诱导方式。

2.研究方法

2.1 对照组。给予常规术前麻醉诱导方式。手术室护士于术前60分钟接患儿至术前等候室，对患儿及家长进行常规护理宣教，协助小儿口服小剂量咪达唑仑(批号：20111106，江苏恩华药业股份有限公司)进行术前镇静，完成常规麻醉诱导后转运至手术室。

2.2 观察组。麻醉科成立小儿诱导室，给予基于Child Life理念的三步式麻醉诱导法。(1)小儿诱导室墙面涂成彩色，粘贴卡通图案贴纸，视觉上营造儿童乐园氛围。诱导室配备数码电视、多种玩偶、积木、玩具及小儿推车，通过观看动画片、玩玩具、做游戏的方式转移儿童注意力。(2)小儿诱导室配备麻醉医生1名、儿童麻醉诱导护士1名。(3)具体过程：①麻醉诱导护士于手术前1天对患儿进行访视，了解患儿性格特点及喜好，与患儿建立信任。对患儿家长进行麻醉诱导的告知，解答家长疑问。②儿童麻醉诱导护士于手术开始前60分钟将患儿接入麻醉诱导室，核对患儿的相关信息，包括姓名、住院号、简要病史、禁食水、手术部位/方式、手术及麻醉同意书是否完整等情况。③麻醉诱导流程：采用基于Child Life理念下的三步式麻醉诱导过程。第一步：家属陪伴。患儿由他最依赖的家属陪伴，在麻醉护士带领下进入小儿诱导室，熟悉环境。护士通过家属了解患儿兴趣爱好，鼓励患儿选择自己喜爱的玩具，陪伴患儿玩耍。观看麻醉诱导动画片，通过卡通形象呈现麻醉诱导流程，帮助患儿缓解焦虑情绪，鼓励其学习动画片人物的勇敢，更好的进入到麻醉诱导阶段。第二步：喝下果味饮料。将小剂量咪达唑仑(批号：20111106，江苏恩华药业股份有限公司)掺进多种口味的水果味饮料里，待患儿放松后，在愉快的情景下，鼓励患儿选择喜欢的果味，协助口服。第三步：带入手术间。药物口服约15分钟后起效，患儿处于安静状态或入睡状态，此时再由麻醉护士抱入手术室。

3.评价指标

3.1 简化版改良耶鲁围手术期焦虑量表(The modified Yale Preoperative Anxiety Scale-Short Form，mYPASSF) 用于评估2～12岁儿童术前焦虑状况。共4个维度(患儿活动、语言、觉醒状态、情感表达能力)涉及18个条目，每个条目的分值不同，评分范围为23～100分，量表的评分越高，表明受试患儿的焦虑水平越高。Cronbach's a系数为0.92[8]。

3.2 诱导期依从性量表(Induction Compliance Checklist,ICC)属于观察性量表，用以评价患儿在麻醉诱导时对医疗的配合度。包括11个条目，评分范围为0～10分，0分代表配合度最好，10分代表配合度差，麻醉诱导失败。量表的评分越高，表明患儿对医务人员的配合程度越低。Cronbachα系数为0.844[9]。

3.3 复苏观察期间躁动评分。根据患儿表现进行评分，0分：嗜睡、呼唤不醒；1分：清醒、安静、合作；2分：哭闹、需要安抚；3分：烦躁、严重哭闹、不能安抚，但不需要制动；4分：烦躁不安，定向力丧失，需要按压制动。评判标准：≥2分为发生躁动[10]。

4.质量控制。本研究经医院伦理委员会审批，为体现自愿原则，在解释研究目的及方法后获得患儿家长的同意，签署知情同意书。对我院麻醉科的诱导护士进行规范化培训，统一麻醉诱导语及相关流程。护士通过量表评估患儿围手术期焦虑状态、诱导期依从性及复苏观察期间躁动情况。数据采取双人录入专人核对的方式，降低偏倚。

5.统计学方法。采用SPSS19.0统计学软件进行数据录入、分析。计量资料用(均数±标准差)表示，组间比较采用t检验；计数资料用构成比表示，组间比较采用卡方检验。以p＜0.05为差异有统计学意义。

结果

1.两组患儿一般人口学特征比较。表1结果显示，两组患儿一般人口学特征比较差异无统计学意义(p＞0.05)，具有可比性。

表1 患儿基本信息

2.实施Child Life理念下的麻醉诱导方式前后两组患儿mYPAS-SF评分比较。表2结果显示，进入诱导室前两组患儿mYPAS-SF量表得分差异无统计学意义(p＞0.05)；麻醉诱导时观察组mYPAS-SF量表得分显著低于对照组，差异有统计学意义(p＜0.01)。观察组麻醉诱导时与进入诱导室前两个时间点得分比较差异无统计学意义(p＞0.05)；对照组麻醉诱导时得分显著高于进入诱导室前得分，差异有统计学意义(p＜0.01)。

表2 患儿mYPAS-SF评分(分，)

表2 患儿mYPAS-SF评分(分，)

观察组(n=50)对照组(n=51) t p进入诱导室前 32.57±5.32 31.88±4.89 0.679 0.499麻醉诱导时 34.28±4.77 56.47±5.29-22.126 ＜0.001 t -1.692 -24.377 p 0.094 ＜0.001

3.实施麻醉诱导时两组患儿ICC评分及麻醉复苏期躁动发生率的比较。表3结果显示，观察组ICC评分低于对照组，差异有统计学意义(p＜0.01)；观察组躁动发生率低于对照组，差异有统计学意义(p＜0.01)。

表3 患儿ICC评分及躁动发生率

讨论

1.基于Child Life理念下的麻醉诱导方式对学龄前儿童焦虑的影响。本研究结果显示，进入诱导室前两组患儿的mYPAS-SF得分比较，差异无统计学意义(p＞0.05)。基于Child Life理念下进行麻醉诱导的观察组患儿，其mYPAS-SF得分低于常规诱导的对照组患儿，差异有统计学意义(p＜0.01)，说明观察组患儿麻醉诱导时的焦虑水平低于对照组。邵沂等[11]对麻醉诱导患儿进行术前童趣化护理干预的结果显示，童趣化护理干预能够降低小儿全麻手术麻醉诱导期的焦虑水平，与本研究结论一致。研究显示，儿童会因对医院环境及医护人员的陌生感而产生焦虑情绪，尤其是疾病状态、有创操作、手术等较难接受的医疗体验让其产生不同程度的负性情绪，导致患儿就医配合度降低，对心理健康产生影响[12]。本研究在Child Life理念指导下，基于儿童与生俱来的游戏能力，通过建立具有儿童乐园色彩的小儿诱导室、鼓励家属陪伴诱导等系列方式，帮助患儿适应麻醉诱导情境，降低对医疗场所的恐惧感及对医疗操作的排斥感，从而降低患儿麻醉诱导期间的焦虑水平。有学者认为，在没有解释的情况下患儿突然脱离父母，换上病号服，睡在陌生的床上，并经受痛苦的操作和手术时，患儿会感到不适，产生沮丧心理[13]。因此，在儿科开展基于Child Life理念的医疗项目对促进儿童心身发展等方面具有积极的作用。

2.基于Child Life理念下的麻醉诱导方式对学龄前儿童麻醉诱导期依从性的影响。本研究结果显示，实施麻醉诱导时，观察组患儿的诱导依从性高于对照组，差异有统计学意义(p＜0.01)。随着医疗技术水平快速发展，患者从治愈疾病逐渐转变为追求舒适化的医疗护理操作。在确保患者安全的基础上，让其在舒适的状态下进行医学检查和治疗，探索更加人性化的医疗措施，是舒适化医疗的最终目标[14]。笔者在实践中发现，患儿对医院环境有较高的排斥感，进入术前等候室常常不配合，而医生为了不耽误手术的进程，可能会采用“强制”的方式进行麻醉，无形中对患儿造成一定程度的心理创伤，导致其在出院后很长一段时间内害怕独处、容易哭闹。Child Life理念主张通过陪伴、分散注意力、治疗性游戏等多种形式帮助患儿及其家庭更好的应对患儿就医过程中的负性体验，尽快适应医院生活，帮助患儿在最佳的心理状态下成长[15]。本研究基于Child Life的核心理念，建立具有亲近儿童属性的小儿诱导室，使用三步式麻醉诱导方式，鼓励家属陪伴进入布满卡通人物、玩具的小儿诱导室，带动患儿主动加入游戏，从而降低患儿对未知环境和操作的恐惧。患儿在游戏过程中所产生的开心快乐的感受，还能降低麻醉措施带来的不良体验，因此研究组患儿在麻醉诱导时，表现出较高的配合程度。

3.基于Child Life理念下的麻醉诱导方式对学龄前儿童术后躁动发生率的影响。本研究中，基于Child Life理念下的麻醉诱导方式对学龄前儿童术后躁动发生率产生积极影响，观察组躁动发生率低于对照组，差异有统计学意义(p＜0.01)。金约西等[10]研究结果显示，通过卡通视频辅助入室联合麻醉复苏期间家属陪伴的方式能够降低学龄前患儿全身麻醉恢复期躁动的发生率。对于儿科全身麻醉，麻醉诱导是较为关键的阶段。目前，术前镇静药物作为常规推荐方式能在一定程度上减轻患儿诱导期的紧张情绪，而父母陪伴诱导能够缓解其恐惧不安[16]。有学者提出，患儿的焦虑水平与麻醉苏醒期躁动的发生率存在相关关系，即降低焦虑水平能够在一定程度上避免患儿麻醉苏醒期躁动的发生[17]。本研究在患儿麻醉诱导期，通过耐心、细致的术前沟通交流，鼓励家长陪伴、患儿参与游戏等措施，提高了患儿对医疗环境的接受度及对医护人员的亲近感，改善患儿的术前焦虑状态，降低患儿苏醒期躁动的发生率。

综上所述，基于Child Life理念下的麻醉诱导方式能够降低学龄前儿童焦虑水平，提高麻醉诱导依从性，且对降低麻醉复苏期躁动发生率有积极的作用。提示，医护工作者可将Child Life理念运用于小儿麻醉诱导方式中，改善小儿就医不适体验，体现舒适化医疗的内涵。