化腐生肌丹治疗糖尿病足的临床证治经验*

刘洪钢，申开琴，漆国栋

(重庆市中医骨科医院，重庆 400010)

1 糖尿病足祖国医学认识

糖尿病足可归属于中医学“脱疽”范畴。脱疽：因先天不足，正气虚弱，寒湿之邪侵袭，瘀阻脉络，气血不畅，甚或痹阻不通所致；是以初起肢冷麻木，后期趾节坏死脱落，黑腐溃烂，疮口经久不愈为主要表现的一种脉管疾病。消渴日久则五脏气血阴阳俱损，气虚推动无力、血行不畅、血脉瘀滞、气血两虚、阴虚火旺、热灼肌肤、肢端失养、肌肤溃烂和(或)感受外邪致气滞、血瘀、痰阻、热毒积聚，肉腐骨枯。

祖国医学中糖尿病属消渴病，根据消渴病辨证及其并发症的变化发展规律，将糖尿病溃疡分为三期，即早期血痹期、中期脉痹期和晚期阴疽期[1]。①早期血痹期:初期间歇性跛行,患足皮色苍白，皮温降低，趺阳脉(足背动脉)搏动减弱。相当于西医的局部缺血期。②中期脉痹期:存在静息痛，剧烈静息痛往往是溃烂先兆。患足畏寒，肤色暗红，下垂位明显，抬高立即变苍白，严重时可见瘀点及紫斑，足背动脉搏动消失。皮肤干燥无汗，毳毛脱落，趾甲增厚变形。相当于西医的营养障碍期。③晚期阴疽期:若遇邪毒入侵，则肿胀溃烂，流水污臭，并且向周围蔓延，五趾相传，或波及足背。该病坏疽分为三级：一级坏疽局限于足趾或手指部位；二级坏疽局限于足跖部位；三级坏疽发展至足背、足跟、踝关节及其上方。此期相当于西医的坏死溃疡期。

2 我科证治特色

中医药治疗外科窦瘘疮疡历史悠久，主张以外治为主，且在长期的临床治疗中形成了许多独具特色的方法，如拖线法、脱管疗法、药线引流法、挂线疗法、垫棉法、滴灌法、搔刮疗法等，而单玮、阙华发[2]运用德尔菲法的《窦道中医诊疗指南》问卷调查与结果分析中发现，专家们对于窦道外治法中，药线引流法、滴灌法、窦道切除缝合术、纱条引流法4种窦道外治法的集中程度和协调程度较高，说明专家认为以上四种外治法临床较为常用，且取得良好临床疗效。

我科在诊治疮疡方面，也始终以外治为主，并独创化腐生肌丹应用药线引流法，效如桴鼓。在外用药上，秉承古训，紧扣病机，倡导畅阳生肌和敛湿化腐并举。采用一气周流升降理论，提出：辛温少火以生气，火生土，助脾主肌肉，而另一方面脾气健运，“清升浊降”，腐瘀易去；拔腐脓以拨云翳，敛湿邪助达阳气，“瘀血不去，新血难生”，止血收湿不留瘀，活血畅血成新肌。阳气达，气血畅，湿腐去，新肉生，选方化腐生肌丹挂线治疗外科常见的窦瘘、溃疡取得了良好疗效。

方以红升、黄丹、炉甘石、煅石膏共为君药。红升、黄丹辛，微寒，归脾、肝经，拔毒生肌；炉甘石、煅石膏甘、温、无毒，归胃经，秉寒肃燥敛之气，最能收湿合疮，起收湿止痒敛疮之功。两者一升一降，阳气畅达而气血行，气血行而新肉生，腐毒祛而瘀不聚，血道利则气血生。

臣药：象皮、龙骨、龙血竭、儿茶。象皮甘咸，温，归膀胱、脾经，止血，敛疮；龙骨甘涩，平，归心、肝、肾、大肠经，收湿敛疮生肌。龙血竭甘、辛、咸、温，归肺、脾、肾经，活血散瘀，定痛止血，敛疮生肌。臣药儿茶苦、涩，微寒，归肺经、心经，活血止痛，血生肌，收湿敛疮。两组一收一化，气血活络，而瘀腐祛，止血敛疮不留瘀，活血畅血而有度。

佐药：冰片，黄柏。冰片辛苦，凉，通诸窍，散郁火，消肿止痛；黄柏苦，寒，归肝、胆、大肠、肾、膀胱经，清热燥湿，泻火解毒，同时佐制药物不过于辛温。

上方按“君臣佐使”配伍，手工研磨，磨口瓶贮藏。如开放性疮面则直接薄撒；如为窦瘘，以纱条为捻，按需决定长短，嵌插于窦瘘中。经过多年的临床运用，该药应用于臁疮、褥疮、创伤性感染中颇获良效，特别是治疗附骨疽尤其深得老百姓认可。

3 典型病例

杨庆平，男，60岁，重庆人。因“左足掌部溃烂8个月”于2019年3月5日在我院中医外科就诊。刻诊：左足掌部一鸽蛋大小圆形溃疡，直径约4 cm，创面焦黑结痂，创面干涸。确诊“糖尿病”多年，目前以二甲双胍及阿卡波糖片控制血糖，空腹血糖时测7.1 mmol/L。舌质暗红，苔稍厚，脉沉弱。诊断：“脱疽”。以“内补黄芪汤”内服：黄芪30 g、当归15 g、麦冬15 g、天花粉15 g、党参30 g、远志15 g、川芎1 0g、茯苓15 g、桂枝15 g、赤芍15 g、牡丹皮20 g、白蔹15 g、火麻仁15 g、桔梗15 g、千里光15 g、金银花15 g、炙甘草10 g等随症加减，水煎温服，饭后温服，每次150 mL，每天3次。溃疡处以过氧化氢清洗后，自制化腐生肌丹薄薄覆盖溃疡面，每天换药1次，治疗8个月，溃疡面完全愈合结痂，临床治愈。

图1 2019.3.5 图2 2019.3.24

图3 2019.8.13 图4 2019.11.15

4 讨 论

现代医学认为，高血糖引起的糖基化终末产物(AGEs)蓄积，是糖尿病足发病的潜在危险因素和足溃疡创面难以愈合的重要因素。持续高糖状态下，糖的醛基与蛋白质的氨基结合可生产AGEs。AGEs蓄积可引起多种血管损伤、细胞和组织功能紊乱、神经营养因子的表达降低等，抑制血管内皮生长因子(VEGF)增殖，还显著诱导在创面修复过程中起重要作用的成纤维细胞(bFGF)的凋亡，继而导致表皮生长因子(EGF)、血小板衍生生长因子(PDGF)等的缺乏，延缓了溃疡的愈合[3]。因此，以生长因子外用为代表的促进创面愈合药物难以奏效，即使结合加压封闭引流[4]或者高压氧治疗等方法，或者各种清创、植入、介入等外科方法，临床效果还是不尽如人意。

糖尿病溃疡的发病涉及血管神经病变、感染及足部压力改变等因素，诸多致病因素相互交叉、重叠和放大，最终合并神经病变及各种不同程度末梢血管病变而导致下肢感染、溃疡形成和(或)深部组织的破坏。糖尿病的基础病变使糖尿病溃疡病成为一个不断进展的恶性循环，最终损及神经、肌腱甚至骨髓，严重者最终发展至需外科手术截肢，且截肢后有一定的死亡率，这极大降低患者生存质量，带给患者及家庭沉重的负担。西医治疗仍存在创面不宜行手术、术后创面难愈合、术后创面再感染、菌株耐药、易复发等问题。

5 结 语

流行病学显示，中国是全球糖尿病患者人数最多的国家，在糖尿病患者中，手术截肢率在5 %～10 %，占所有非创伤性截肢的50 %以上，截肢30 d内死亡率10 %～14 %，风险极高。

寻找积极有效，适应范围广，组织损伤小，复发率低，保全患肢功能的药物一直是临床一线工作者和广大患者的追求目标。中国传统中医在治疗慢性溃疡、窦瘘、脱疽等方面积累了丰富的内治和外治经验，且取得了丰硕的研究成果。我院化腐生肌丹，治疗褥疮、外伤性溃疡、静脉曲张性溃疡、痛风性溃疡、骨结核和骨髓炎引起的溃疡、窦道等病症已有60余年的临床历史，在川渝两地以及云贵两湖地区口碑相传，信誉卓著。近年来，糖尿病溃疡患者增多，我院也渐有收治，效果卓著，鉴于糖尿病溃疡高发难治的现状，将效果确切、疗程短、费用低的传统中医药进行研究，具有极大的经济价值和社会价值，可为扩大中医药服务领域作出有益探索。