参归养元方联合地屈孕酮片治疗不明原因复发性流产临床观察

庄婷婵，任江虹，刘美丽

（河南省洛阳市妇幼保健院，河南 洛阳 471000）

复发性流产（RSA）是育龄期妇女常见妊娠病，一般定义为在妊娠20周前连续2次或2次以上的妊娠丢失［1］。发病机制复杂，涵盖了年龄、男女双方染色体异常、免疫功能紊乱、生殖道感染、内分泌异常、子宫解剖结构异常、血栓前状态以及男性精子质量异常等诸多因素。即便如此，临床仍有约50%的患者无法找到明确病因，被称作不明原因复发性流产（URSA）。笔者用地屈孕酮片联合参归养元方治疗URSA取得较好疗效，报道如下。

1 临床资料

共60例，均为2018年1月至2019年6月我院妇科就诊的URSA患者，采用随机数字表法分为两组各30例。对照组年龄24～45岁，平均（32.3±5.2）岁；流产次数2～5次，平均3.5次。治疗组年龄26～46岁，平均（33.6±5.5）岁；流产次数2～6次，平均3.7次。两组一般资料比较无统计学差异（P＞0.05），具有可比性。

纳入标准：西医诊断标准参考《复发性流产》［2］制定。①符合URSA诊断标准；②夫妻双方外周血染色体核型检测正常；③血清封闭抗体、不孕不育抗体检测正常；④女方白带检测未见细菌、念珠菌、滴虫感染，支原体、衣原体、淋球菌检测正常；⑤彩超及妇科检查见生殖道解剖结构正常；⑥性激素5项、甲状腺功能5项检测结果正常；⑦优生5项检测结果正常；⑧男性精液常规检测、精子形态学检测、精子DNA碎片率检测正常。中医辨证标准参考《中医妇科学》［3］及《中医病证诊断疗效标准》［4］制定。①符合“滑胎”诊断标准；②孕早期可见阴道出血；③神疲乏力、面色淡黄或白、畏寒、纳差、腰膝酸困；④小腹坠胀隐痛；⑤舌淡或暗、苔白，脉沉细。

排除标准：①夫妻双方或任何一方外周血染色体核型检测异常；②血清封闭抗体、不孕不育抗体检测异常；③性激素及甲状腺功能检测异常；④彩超检查见女性生殖系统解剖结构异常；⑤妊娠期生殖道感染；⑥男方精液常规、精子形态学、精子DNA碎片率检测异常；⑦严重心脑血管疾病或肝肾功能损伤；⑧未按规定用药，或同时使用其它药物，影响疗效判断。

2 治疗方法

两组均在排卵后3周，阴道超声提示宫内妊娠，予地屈孕酮片10mg，每日2次，早晚饭后口服。

治疗组加用参归养元方口服。药用生晒参10g，茯苓15g，炒白术15g，炒芡实15g，菟丝子10g，炒川断15g，桑寄生15g，熟地黄15g，阿胶6g，当归15g，川芎10g，白芍15g。由洛阳市妇幼保健院中药房提供，颗粒剂，每次1包，每日2次，100mL热开水冲服。

3 观察指标

中医证候评分：依照《中药新药临床研究指导原则》观察两组治疗前后症候评分变化。

妊娠结局：出院后随访分娩新生儿活产率（分娩后新生儿存活数目/总数目×100%）。

中医证候评分：包括阴道出血、神疲乏力、腰膝酸困、面色无华、畏寒、纳差、小腹隐痛。其中阴道出血、神疲乏力、腰膝酸困每项0～10分，其余面色无华、畏寒、纳差、小腹隐痛每项0～5分。

4 疗效标准

依照《中药新药临床研究指导原则》。痊愈：无阴道出血及其他症状，彩超示胚胎发育正常。有效：阴道出血减少、其他症状改善，彩超示胚胎发育正常。无效：阴道出血及其他症状无改善，或再次发生流产。

5 治疗结果

两组治疗前后中医证候积分比较见表1

表1 两组治疗前后中医证候积分比较 （分，±s ）

表1 两组治疗前后中医证候积分比较 （分，±s ）

注：与本组治疗前比较，*P＜0.05；与对照组治疗后比较，△P＜0.05。

组别 例 治疗前 治疗后对照组 30 27.3±3.6 25.1±3.3治疗组 30 28.2±3.8 19.7±2.5*△

两组临床疗效比较见表2。

表2 两组临床疗效比较 例（%）

两组治疗后新生儿活产比较见表3。

表3 两组治疗后新生儿活产比较 例（%）

6 讨 论

RSA是妊娠相关疾病，发病率约为3%，临床约有50%的RSA无法找到明确病因，被称作URSA。本病属中医“滑胎”、“数堕胎”范畴。多由脾肾不足，气血虚弱所致［5］。肾为先天之本，藏精而主生殖，妊娠过程中的每一个环节，无不与肾有着密切关联，肾虚是复发性流产的根本病因。妊娠妇女若肾气亏虚，冲任不固，无力固摄胎元，则容易出现腰膝酸困、胎动不安并最终导致滑胎［6］。正如《女科集略》所言“女子肾系先于胎，是母之真气，子所系也”。故治疗多从肾入手，以补肾固元为主要治则，方选寿胎丸为基本方药。

脾胃为后天之本，气血生化之源，胎儿形成于先天，养形则全赖后天。同时肾气的充实，亦需要依赖后天脾胃所运化水谷精微的充养。若脾气虚弱，气血化生乏源，则不能助肾气以举胎。适当运用健脾和胃之品保胎，既有利于气血生成以滋养先天，同时亦有助于药物食物的充分消化吸收，这对于平素胃肠功能紊乱以及合并有妊娠呕吐的患者而言，更具实用价值［7］。对于本病的治疗，应遵从“脾肾同调”的思想，以补肾安胎与健脾养血相结合，从先天以固胎元，从后天以养胎体，如此方可稳如泰山磐石［8-9］。

虽然胎动不安以脾肾两虚为基本病机，但在此基础上往往兼瘀血为患。中医认为“离经之血即是瘀血”，妇女妊娠期出血也不例外。若瘀血阻碍经络，可致冲任不畅，气血运行受阻，胎元无法得到充分滋养，终成滑胎。此时，当及时用活血化瘀药，使旧血去，新血生，经络通畅，胎元得养，诚如《内经》所言“有故无殒，亦无殒也”。现代研究也已证实，对于先兆流产患者，合理使用活血化瘀药，可以降低孕妇血栓形成风险，改善子宫动脉微循环，增加胎盘血供，不仅有利于胚胎发育，更可以预防妊娠不良结局的发生［10］。

参归养元方为我科室经验方，临床应用多年且疗效确切。原方由四君子汤、寿胎丸、胶艾汤化裁而来。药用生晒参、炒白术、茯苓、炒芡实、阿胶、白芍健脾和胃养气血，使气血充足以养胎元；菟丝子、炒川断、桑寄生、熟地黄补肾填精固冲任，使先天之气充分以固胎元；当归、川芎祛瘀生新通经络，使冲任二脉通畅以滋胎元。临证用药可依据病情随症加减。如阴道出血较多加蒲黄、茜草炭等加强止血,小腹坠胀明显加黄芪、柴胡、升麻、葛根等补气升清,腰膝酸困严重加炒杜仲、巴戟天、煨狗脊、炒山药等补肾强腰膝。

此外，对于URSA的治疗，临床还应做到以下两点：第一、要利用现有科技条件，尽可能明确病因所在，如日益兴起的基因组高通量测序技术，可以弥补传统染色体检测在遗传学诊断上的不足；第二，活血化瘀药的使用，要做到中病即止，同时详细告知患者使用目的，避免造成恐慌，加重病情。

综上所述，参归养元方联合地屈孕酮片治疗URSA可提高临床疗效，提高新生儿活产率。