家长对儿童牙科全身麻醉手术的接受度及影响因素调查

梁雁，Neha Dhakal，Girju Rajbanshi，邱荣敏，陈爱华，沈浩林

(广西医科大学附属口腔医院，广西口腔颌面修复与重建研究自治区级重点实验室， 广西颅颌面畸形临床医学研究中心，广西口腔颌面修复与重建研究重点实验室， 广西壮族自治区卫生健康委员会口腔感染性疾病防治重点实验室，广西 南宁 530021)

1951年，牙科全身麻醉(dental general anesthesia，DGA)首次用于辅助儿童拔牙手术和龋病治疗，并自此在西方国家被逐渐接受并广泛运用[1-2]。然而中国直到近20年才将全身麻醉作为一种新颖的药物-行为管理技术应用于牙科治疗。随着中国经济快速发展，生活方式的转变，尤其是饮食结构和习惯的改变，精细食品和大量含糖饮料、零食的摄入使得儿童患龋率升高[3]。2015年全国口腔流行病学调查3～5岁儿童患龋率达到62.5%[4]，广西区内的5岁儿童患龋率更是高达80.7%[5]。在高发病率的同时却有许多患有严重龋病的儿童具有牙科畏惧症或配合度欠佳，因此需要DGA的介入来完成治疗。

全身麻醉(general anesthesia，GA)能使儿童进入无意识的状态，丧失保护性反射，即可能会面临突发意外和死亡的风险，因此在面对孩子DGA的选择，父母们在情感上可能面临着巨大的挑战。据文献报道，西方国家的父母在孩子首次全麻下进行牙科治疗时也一时难以接受[6-7]，如今相同的困境在我们国家上演。文献指出，中国父母对DGA的认知和接受程度较低[8-9]，然而，影响中国家长对DGA接受度的相关因素尚不清楚。在本研究中，我们旨在探讨影响家长对DGA接受度及相关影响因素。

1 资料和方法

1.1 调查设计

1.1.1 研究对象 对2016～2017年间陪同患儿就诊于广西医科大学附属口腔医院儿童牙病科的家长进行问卷调查。此项研究得到广西医科大学伦理委员会的批准，在实施过程中严格恪守Helsinki宣言。所有参与的家长均在知情同意书上签字表示自愿参与。

1.1.2 问卷设计 实施针对家长的问卷调查，问卷内容包括：基本信息、家长对DGA的认知度和接受度、孩子DGA经历和牙科就诊经历、就诊配合程度、社会学背景等。家长对DGA接受度的问题为“如果您的孩子在牙科治疗期间不配合时，您是否愿意接受DGA”。这份调查问卷由儿童口腔医师、口腔麻醉医师和生物统计学家共同设计、修改。正式调查前对30位家长进行预调查，测试家长对问卷的理解程度。问卷表现出良好的效度和信度(Cronbach α系数：0.684，KMO值为0.789)， 在预调查中家长对DGA的接受率为35.20%。

1.1.3 样本量估算 由前期小样本预调查得出家长对DGA的接受率为35.20%，根据公式N=t2PQ/d2，允许误差为0.1，在公式中，t=1.96，P=0.352，Q= 1-P=0.648，d=0.1，P=0.035。最终计算出最小样本量为707。

1.2 信息收集 调查问卷由一名经过专业训练的儿童口腔专科医师分发给在儿童牙病科候诊的家长。问卷收回时，医师仔细检查问卷上的问题是否都已作答。

1.3 统计学方法 所有数据均使用SPSS 24.0软件处理。分析分为两部分：第一部分，分析所有变量的频率分布；第二部分，以家长对DGA的接受度为因变量，其它变量(孩子性别、年龄、牙科就诊次数、就诊配合度、是否有过DGA经历以及家长类型、年龄、婚姻状态、受教育程度、职业、之前是否知晓DGA和家庭人均月收入) 为自变量，进行多因素Logistic回归分析家长对DGA接受度的相关影响因素(逐步后退法)。采用双侧检验，以P<0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 问卷回收情况 共有800名家长被邀请参与此项研究，734名家长最终决定参加并返还了全部作答的问卷，即有效应答率91.75%。这734名家长被纳入最终研究分析，其中包括521名母亲(70.98%)、183名父亲(24.93%)、30名其他身份的家长(4.09%)。

2.2 变量的频率分布 全部变量的频率分布如表1所示。非婚姻状态家长的比例仅为2.72%，这一变量被排除在随后的分析之外。只有25.89%的家长在调查前知晓DGA。当家长被问及他们的孩子在牙科治疗期间不配合时是否愿意接受DGA时，只有40.33%的人表示愿意。

表1 各变量频率分布 (n=734)

2.3 影响家长接受DGA的单因素分析 单因素分析如表2所示。知晓DGA的家长更易于接受DGA(64.21% VS 31.99%，P<0.001)。<6岁的儿童的家长更愿意接受DGA(<6岁，51.05%；≥6岁，35.21%，P<0.001)。与有良好配合度(39.25%)或合作不太好(38.15%)的儿童相比，在牙科手术中配合度差的儿童家长(70.59%)表现出接受DGA的比例显著升高(P<0.001)。与以前没有经历过DGA的家长相比，孩子经历过DGA的家长更有可能再次接受DGA(77.59% VS 37.13%，P<0.001)。此外，家长接受DGA与否在不同性别的儿童、家长类型、家长的受教育程度和职业、家庭月收入或此前的牙科就诊次数之间没有统计学差异。

表2 影响家长接受DGA相关因素的单因素分析 (n=734)

2.4 影响家长接受DGA的多因素分析 多因素Logistic回归分析的结果见表3。家长对DGA的认知度与接受度有关，知晓DGA的家长比不知晓DGA的更有可能接受该治疗。另外，家长是否接受DGA也与孩子的年龄、就诊配合程度和DGA的经历有关。

表3 多因素回归分析影响家长接受GA相关因素的结果 (n=734)*

3 讨论

在这项横断面研究中，25.89%的家长在调查前已知晓DGA，这一结果与先前研究相似(23.8%～33.2%)[8-10]。我们的研究结果表明，中国家长对DGA的知晓程度较低，与之相对应DGA的接受度也很低。这些结果表明，口腔医生应该尽力使家长更易接触和了解到DGA的相关信息，增加人们对DGA的了解。

据文献报道，DGA的接受度与父母年龄、性别、教育水平或社会地位无关[11-12]，我们的研究结果与上述相一致。有研究认为母亲的焦虑、误解和矛盾情绪可能会影响GA下的牙科治疗[13-14]，此研究却未发现母亲、父亲和其他照顾者对DGA接受度之间存在差异，这可能是因为这三者对GA的知晓度均较低。

一般来说，当儿童接受DGA时，家长不仅需要支付牙科治疗费，而且还需支付GA的额外费用，因此，家庭收入可能是影响接受DGA的因素之一[12]。然而在我们的研究中，家庭收入与家长对DGA的接受度并不相关。事实表明，GA下牙科治疗的费用对中国普通家庭来说较为昂贵，尽管如此，家长仍愿意为他们的孩子支付此费用[15]。在本研究中，只有5.90%的家长因全麻的额外收费而不愿接受GA，经济负担不是家长拒绝接受DGA的主要因素。DGA主要被用于治疗年幼、极端焦虑、智力低下、身体残疾或高度不合作的患者[16]。我国6岁以下儿童的早期重症龋婴幼儿龋(severe early childhood caries，S-ECC)患病率较高[3]，许多儿童需要接受综合牙科治疗，这一年龄段的儿童往往对牙科治疗非常恐惧、焦虑和不合作，GA下进行综合治疗是这一群体的最佳选择。这也解释了本文中发现有小于6岁或不合作的孩子的家长更倾向接受DGA的现象。

本次研究发现，此前知晓DGA的家长对其接受度更高，这表明家长对DGA的认知度越高，他们就能越积极地看待它。此外，我们的研究还发现，那些孩子经历过DGA的家长很容易接受DGA。接受过DGA孩子的家长早已了解DGA的副作用和安全性，术后更意识到DGA对他们的孩子的身体和社会生活质量有积极的影响，这将提高他们对DGA的态度[17-18]。这些结果进一步表明，认知度对家长接受DGA至关重要，研究也表明疾病认知度和就医行为、生活质量相关[19]。 另外，有研究表明，很多家长在第一次接触DGA时，家长对其接受率很低，但在口腔医生提供了更多关于该手术的效果和安全性的细节后，接受率增加到38.8%[9]。因此，当医生建议儿童转诊至DGA下治疗时，他们应该提供更多关于DGA的细节，以确保家长充分理解DGA，帮助他们为孩子的健康做出更好的选择。本次研究中发现儿童牙科就诊次数与家长是否接受DGA并无关系，这意味着牙科就诊经历无助于提高家长对DGA的认识或接受率，提示医院应向到医院就诊或陪护的家长们普及更多关于DGA的信息。

因GA具有一定的风险，在对GA的选择上，父母们通常经历了一个情感上的挑战。大多数(85.40%)不接受DGA的家长认为GA会造成身体损害，23.10%的人认为GA会对他们孩子的智力造成损害，表明安全性是家长对DGA的首要关注点，对DGA安全性的误解将阻碍他们接受DGA。然而，随着越来越多的幼儿需要麻醉管理来辅助他们的牙科治疗，在专业的麻醉医生操作下，DGA已被证明是安全和有效的[17，20]。特别是麻醉医师可以通过遵循相关指南和参加标准化培训课程，尽量减少甚至消除不良事件发生的风险[21]。

与国内只关注需接受DGA治疗儿童家长的研究不同，这项横断面观察研究的重点放在所有就诊于儿童牙病科儿童的家长，以充分了解影响家长接受DGA的重要相关因素及其对DGA的担忧。这些信息可以让口腔医生站在家长的角度看待问题，充分了解家长对DGA的疑虑，促进医患间更好地沟通。本研究仍存在一定的局限性：这项调查是在候诊室的家长中进行的，并未涉及未到医院就诊或陪护的其他家长相关信息，今后我们有必要开展进一步相关研究。综上所述，家长对DGA的认知和孩子以前的DGA经历是他们接受DGA的两个主要相关因素，表明应该在中国进行推广与DGA的相关科普项目。