神经及语言刺激疗法联合心理干预在语言障碍儿童康复中的应用效果

张莹 简芳芳 张金宝 程功梅 雷蕾

作者简介：空军军医大学第一附属医院儿科 西安 710032

语言障碍是患者存在表达性语言、感受性语言、应用性语言困难的现象，为儿童时期常见疾病。2～5岁儿童语言障碍患病率约为5%～12%，严重影响其健康与生活[1]。低频经颅磁刺激（transcranial direct current stimulation，tDCS）是一种通过磁信号无衰减进入颅骨刺激大脑神经，双向调节大脑兴奋与抑制颅内间的平衡实现治疗目的，在神经心理科、心理科等科室中广泛使用，并取得较好的治疗效果。神经心理原因是引起语言障碍的诱因之一，有效的心理干预对改善语言功能具有积极影响[2]。本研究采用tDCS联合语言训练与心理干预疗法治疗语言障碍患儿，探讨其疗效，现报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

选取2019年1月～2020年12月我院收治的语言发育障碍儿童患者120例为研究对象，纳入标准：①经儿童语言发育迟缓检查法（S-S法）诊断为语言发育障碍，符合语言发育迟缓诊断标准；②年龄2～6岁；③病例资料信息齐全；④家属知晓研究内容，并签署知情同意书。排除标准：①合并听力障碍、口腔相关疾病及精神疾病；②孤独症患儿；③脑电图显示有癫痫波者；④合并颅内压升高者。

随机分为对照组与观察组，各60例。观察组男43例、女17例，年龄4.27±1.06岁；对照组男41例、女19例，年龄4.31±1.02岁。两组患者性别（χ2=0.159，P=0.690）、年龄（t=0.210，P=0.834）差异不显著，具有可比性（P＞0.05）。本研究符合赫尔辛基宣言关于医学伦理研究建议。

1.2 方法

对照组采用语言训练与心理干预疗法，观察组在此基础上联合低频经颅磁刺激疗法治疗。所有治疗10次为一个疗程，间隔10 d开始下一疗程。共治疗2个疗程。

1.2.1 语言康复训练：采用Schell语言训练刺激疗法[3]对患儿听觉、言语、日常交流能力、心理康复等进行一对一康复训练。听觉刺激：患儿通过收听广播、看电视、读报、听音乐等形式，集中注意力，刺激思维，训练其听理解与文字理解能力，反复提供语言信号，给予听觉语言刺激，并反馈产生的反应，强化正确反应，以促进听理解与阅读理解能力。言语构音训练：患儿通过声音、口形控制舌、唇、齿、软腭、咽喉、口部肌肉等运动，看口形观察构音器官的位置。纠正发音动作，训练其音量、音调、语言的清晰度与速度，并配合肢体活动，随时纠正发音不清现象。指导患儿进行清嗓子、鼓腮、伸缩卷舌、吹口哨练习，利用口部肌肉运动做发音转化训练，延长发音时间，增加韵律变换、发音量。从字、词、短句、长句进行跟读或朗读训练。日常交流能力训练：对于生活中吃饭、喝水、睡觉、走路等词组进行语言辅助手势训练，加深患儿对词组的理解，并纠正发音。与患儿交流，增加其词汇量与记忆训练，改善觅词困难现象，提高语言表达能力。予以患儿充分的耐心与支持，使其主动参与语言训练，对取得的进步予以鼓励，激励坚持训练的信心。

1.2.2 心理干预：分析患儿心理特点，进行针对性干预治疗。充分调动家庭与社会力量关心、理解患儿；调动患儿间的沟通作用，鼓励治疗有效的患儿交流经验，增强治疗的信心；观察患儿的心理变化，予以适当的心理疏导；采用音乐疗法促使治疗氛围轻松、舒适。

1.2.3 tDCS：患儿治疗前行脑电图检查，确认正常后开始治疗。患儿取仰卧位，磁刺激定位于左侧Broca区，采用RAPID2型（英国Magstim公司生产）经颅磁刺激治疗仪，选直径70 mm双线圈，磁场强度为0.8 T，频率根据脑电图alpha峰频确定，强度为100%运动阈值，对于年纪较小患儿引不出运动阈值者依据平均阈值的90%确定强度，在第2疗程时调整为平均阈值的100%。刺激时间设定为1 s，等待14 s，脉冲串重复个数为80次，每次刺激20 min。

1.3 观察指标

1.3.1 采用S-S检查法[4]测定患儿语言发育商，按照语言表达水平的年龄/实际年龄×100%计算。基本痊愈：语言功能恢复至正常儿童水平或语言恢复至5以上。显效：语言功能显著提高，至少提高2个阶段。有效：语言功能明显改善，提高1个阶段。无效：语言功能无明显改善。总有效率=（基本痊愈+显效+有效）／总例数×100%。

1.3.2 采用Gesell婴幼儿发育量表[5]评估治疗前后患儿发育情况，包括大运动、精细运动、适应性、语言与社交能力5个能区，每个能区的测试结果用发育商表示，发育商≤69分为低下，70～85分为偏低；86～114分为正常，115～129分为高常，≥130分为优秀。

1.3.3 采用波士顿诊断性失语症检查量表[6]（Boston diagnostic aphasia examination，BDAE）评估患儿语言功能，包括复述（26分）、阅读理解（38分）、书写（68分）、流利性（35分）4项内容，得分越高提示语言功能越好。

1.3.4 采用《残疾儿童综合功能评定表》的认知、言语功能项目评估患儿认知功能与言语功能。主要包括认知、言语、运动、自理、社会适应5个能区，共50项，分值0～100分，每项完成计2分、大部分完成计1.5分，完成一半计1分，小部分完成计0.5分，不能完成计0分。评分越高，患儿功能越健全。

1.4 统计学方法

采用SPSS 21.0软件进行数据分析。计量资料经正态性及方差齐性检验，符合正态分布，采用

2 结果

2.1 两组患儿疗效比较

观察组总有效率为9 5.0 0%，显著高于对照组83.33%（P＜0.05），见表1。

表1 两组患儿临床疗效比较[n(%)]

2.2 两组患儿认知功能与言语功能比较

治疗后两组患儿认知功能与言语功能评分均升高，观察组显著高于对照组（P＜0.05），见表2。

表2 两组患儿认知功能与言语功能比较（±s）

表2 两组患儿认知功能与言语功能比较（±s）

与治疗前相比，#P＜0.05；与对照组相比，*P＜0.05（下同）

组别显效有效无效治疗前 对照组4.40±0.236.72±0.35观察组4.39±0.196.69±0.33治疗后 对照组6.52±0.42#8.11±0.26#观察组7.95±0.51#*10.37±0.27#*

2.3 两组患儿Gesell各项目评分比较

治疗后两组患儿动作能、语言能、应物能、应人能以及总体发育商评分均升高，观察组显著高于对照组（P＜0.05），见表3。

表3 两组Gesell 各项目评分比较（±s，分）

表3 两组Gesell 各项目评分比较（±s，分）

观察时间组别动作能语言能应物能应人能发育商治疗前对照组78.19±5.8266.89±5.7977.46±6.0377.15±6.1259.71±6.48观察组78.03±5.5767.04±5.8277.50±6.1177.23±6.0959.43±6.52治疗后对照组81.26±6.18#71.88±6.17#80.63±7.03#80.54±5.89#75.84±7.58#观察组85.23±6.26#*79.49±5.73#*83.94±6.81#*83.87±6.03#*89.19±2.06#*

2.4 两组患儿BDAE评分比较

治疗后两组患儿理解阅读、书写、复述、流利性等评分均升高，观察组显著高于对照组（P＜0.05），见表4。

表4 两组患儿BDAE 评分比较（±s，分）

表4 两组患儿BDAE 评分比较（±s，分）

观察时间组别阅读理解流利性书写复述治疗前对照组17.23±2.1214.40±2.3527.54±2.0611.52±2.57观察组16.83±2.2714.09±2.5128.06±2.1011.87±2.60治疗后对照组23.58±2.61#20.71±3.81#46.19±3.08#15.78±2.01#观察组29.47±2.03#*25.41±3.89#*51.61±3.46#*19.89±2.06#*

3 讨论

约5%～8%的学龄前儿童存在语言迟缓或语言障碍问题[7]。由于目前缺乏专业的语言治疗师，加之家长教养方式不当、食物过于精细，缺乏口腔功能训练；致使多数患儿就诊时年龄偏大，严重影响患儿的语言能力，并对其心理、学习、生活诸多方面造成影响。儿童时期中枢神经系统尚未发育定型，具有较高的可塑性，此时采取积极有效的康复治疗，对改善患儿语言功能具有重要意义。

Schell刺激疗法是一种传统的刺激疗法，能够最大程度地促进语言障碍患者语言符号系统的恢复与再建[8]。通过反复刺激，促进神经系统的代偿与重组，使患者获取听觉、视觉刺激，经视觉与听觉通路传入大脑，引起语言中枢反应，通过构音运动完成语言表达，反复强化促使患者建立正确的语言模式。心理干预疗法作为一种治疗手段在临床越来越被重视，密切关注患者心理状态，了解其心理状态，可稳定患者情绪，消除其不良心理，予以患者鼓励、宽慰与支持，对改善躯体症状具有积极作用[9]。低频经颅磁刺激是一种非侵入性脑刺激技术，具有刺激面积大、不良反应小、操作简单等优势，广泛运用于多种神经系统疾病中，对语言障碍疾病的治疗具有独特优势。tDCS对大脑皮质具有兴奋作用，利用这一特点可促进患者相应功能恢复[10]。本研究结果显示，治疗后观察组认知功能与言语功能，Gesell动作能、语言能、应物能、应人能以及总体发育商评分，BDAE评分均显著高于对照组，提示tDCS联合语言训练、心理干预疗法可有效改善语言障碍患儿的语言功能与认知功能，并增强阅读理解、书写、复述、流利性等能力。tDCS中阳极电极片刺激可改善患儿图命名、交流及听理解能力，通过刺激大脑皮质的神经元兴奋性，激活患儿大脑左侧语言区，从而改善患儿语言功能与认知功能[11]；阴极电极片刺激Broca区右侧对应区则降低对患侧半球的抑制，改善图命名、听理解能力的准确性[12]。tDCS利用微弱的电流以调节大脑皮质神经细胞活动，当直流电阳极靠近神经细胞胞体时，致使静息电位阈值降低，神经元放电增加，去极化发生，激活活性；阴极则使静息电位阈值升高，神经元放电减少，超极化发生，抑制活性[13]。通过改善左侧受损半球功能，建立新的半球或促进半球间平衡状态，从而改善语言功能。

BDAE是临床常用的失语症检查法量表[14]，在国内外医疗机构中广泛使用，具有较高的临床价值。该量表既包括对语言功能本身的检查，又包括对非语言功能的检查，可同时对患者语言交流水平进行定量与定性分析，明确患者语言障碍的类别与严重程度，可信度较高。

本研究结果显示，治疗后观察组总有效率高达95.00%，显著高于对照组（83.33%），提示tDCS联合语言刺激、心理干预疗法可提高治疗效果，改善患儿的语言功能。多数人的语言优势在左侧半球，Broca区包括面、唇、舌、腭、咽、呼吸运动联合皮层，包含产生言语必需的运动模式[15]。tDCS联合语言刺激疗法对语言障碍患者语言功能、动作功能、口部运动功能的作用大于单纯语言刺激疗法。tDCS产生的电磁场可增强脑组织的血液循环，提高其携氧能力，促进大脑细胞发育的同时促进脑损伤细胞的修复，从而促使其脑功能恢复，加快患儿语言功能及运动功能的改善与提高[16]。tDCS可提高神经递质γ-氨基丁酸水平、降低谷氨酸水平，通过改善上述两种神经递质的平衡调节大脑皮质的兴奋性，从而改善大脑功能。而tDCS线圈磁场对Broca区临近的运动区亦具有一定刺激作用，从而改善其相应的运动功能，促进患儿运动能发育。tDCS通过特制的治疗体输出特定规律的电磁场，穿越额叶颅骨作用于脑细胞，改善大脑血循环，增强大脑受损区域脑细胞对营养物质的摄取，从而改善大脑微环境，促进其脑细胞活力恢复，在Schell语言刺激训练的协同作用下，促进语言障碍患者语言功能的改善[17]。儿童患者本身具有特殊性，难以表达自身的想法与需求[18]，通常会忽视这类患者的心理诉求，心理干预对改善临床症状具有一定积极作用。心理干预通过了解患者心理诉求与想法，调节不良心理情绪，并予以积极正面的反馈，从而增强患者治疗的信心。既往研究中主要通过语言刺激联合心理疗法或者经颅磁刺激联合语言刺激疗法，本研究通过tDCS刺激、语言刺激及心理干预综合性治疗，取得了较好效果。