政策工具视角下乡村医生相关政策文本分析*

李翠玉，尹文强△，孙艳，孟翠香，闫语，张玉杰，张田田，陈钟鸣，唐昌海，赵兹旋

(1潍坊医学院管理学院，山东 潍坊 261053；2潍坊医学院公共卫生学院；3“健康山东”重大社会风险预测与治理协同创新中心；4健康相关重大社会风险预警协同创新中心)

乡村医生作为农村卫生室的执业主体，是我国农村三级卫生服务体系的网底,承担着为农村居民提供基本公共卫生服务和基本医疗服务的重要职责，是基层卫生工作的主力军，也是我国农村居民的健康守门人[1]。但目前乡村医生队伍仍然是我国医疗卫生服务体系的薄弱环节，为解决其数量不足、质量不高、队伍老化严重等诸多问题[2-3]，新医改以来国家出台了“加强乡村医生队伍建设”、“完善乡村医生养老政策，提高乡村医生待遇”等政策，发挥了一定的作用，但还有待完善。本研究通过对新医改以来我国中央政府层面发布的38篇乡村医生相关政策进行量化分析，明确各类政策工具的使用情况，探讨其使用的侧重点及存在问题，为后期调整和优化乡村医生政策提供有益参考。

1 资料与方法

1.1 资料来源

以“乡村医生”为关键词在中央政府以及各直属部委政务公开网(如：国务院、国家卫生健康委、国家发展改革委、医保局、中医药局等)进行检索，限定检索时间为2009.03.18—2019.12.31。共选取新医改以来我国中央政府层面发布的38篇乡村医生相关政策文件为研究对象。

1.2 纳入和排除标准

纳入标准：(1)发文机关为中央政府以及各直属部委；(2)政策内容与乡村医生有关；(3)政策类型主要选取法律法规、规划、纲要、意见、通知等直接反应政府意志的文件。

排除标准：(1)重复文件只保留一次；(2)仅出现乡村医生一词而无实质性政策内容的文件。最终纳入38份文件 (见表1)。

表1 我国乡村医生相关政策文件

1.3 研究方法

基于政策工具视角对38份乡村医生政策文本中的政策单元按照“政策编号-具体章节号-具体条款号”进行编码，由于政策文本的数量及内容较多，这里仅进行举例说明。例如“21-4-8”，就表示第21份政策文件《国务院办公厅关于进一步加强乡村医生队伍建设的实施意见》中第四部分“四、优化乡村医生学历结构”中的第八条“(八)加强继续教育。各地要切实加强乡村医生教育和培养工作，……提高整体学历层次。”编码结束后将其纳入Excel中进行描述分析。

2 乡村医生政策分析框架

政策工具，是指公共政策主体为实现公共政策目标所能采用的各种手段的总称[4]。而想要使政策结果达到预期的政策目标，就必须要对政策工具进行合理选择与正确应用，以发挥其最大效果。本研究在借鉴已有研究的基础上，构建了政策工具视角下的新医改以来乡村医生相关政策分析二维框架，具体如下：

2.1 X维度：政策工具维度

对于政策工具的分类, 目前尚未形成统一的观点。Rothwell和Zegveld[5]将政策工具划分为供给侧、环境侧、需求侧三类，既考虑了政府的干预手段又考虑了其干预程度，而且契合了次级政策工具的进一步划分与现实政策制定的考虑维度，在以往研究中较为常用[6]。本研究用供给型、需求型和环境型三种政策工具对乡村医生政策文本进行分析，具体分类见表2。

表2 乡村医生政策工具分类及含义

2.2 Y维度：新医改的不同时期

我国自2009年实行新医改以来取得了诸多成效，根据新医改工作重点任务的演变情况，乡村医生相关政策的演变大致经历了以下三个时期：第一阶段为2009-2011年，国家发布了医药卫生体制五项重点改革、建立健全基层医疗卫生机构补偿机制、加强乡村医生队伍建设等政策。第二阶段为2012-2015年，侧重对相关政策进行完善与进一步加强。第三阶段为2016-2020年，这一阶段由于医改工作重点的转移，乡村医生政策出台较少。本研究将这三个时期作为乡村医生政策分析的Y维度，探讨新医改不同时期各类政策工具的使用情况。

3 结果

3.1 乡村医生政策X维度分布情况

基于政策工具对纳入的乡村医生政策文本进行分类与编码后共得到136个政策编码，其中环境型、供给型和需求型政策工具分别占到了49.27%(67/136)、33.82%(46/136)、16.92%(23/136)，乡村医生政策工具的使用以环境型为主，而需求型工具使用较少。在环境型政策工具中，目标规划(21.32%)与法规管制(13.24%)使用较多，标准设计(9.56%)和监督考核(5.15%)使用相对较少；在供给型政策工具中，人才培养(19.85%)使用最多，国家在这方面制定了一系列较为完善的措施，如建立乡村医生教育培训制度、加强乡村医生继续教育培训、实施在岗乡村医生学历教育等，而资金投入(7.35%)、基础设施建设(4.41%)、科技信息支持(1.47%)和师资建设(0.74%)使用较少；需求型政策工具中政府购买(2.94%)、价格补贴(6.62%)、医保支付(4.41%)和示范项目(2.94%)使用均较少，其中服务外包、贸易管制未被使用，详见表3。

表3 X维度分析情况

3.2 乡村医生政策Y维度分布情况

由表4可知，在新医改第一阶段，环境型、供给型和需求型政策工具的使用分别占到了54.76%、26.19%、19.05%；第二阶段，环境型、供给型和需求型政策工具分别占51.28%、34.62%、14.10%；第三阶段，环境型、供给型和需求型政策工具分别占25%、50%、25%。可以看出在新医改第一、二阶段，乡村医生政策工具的使用以环境型政策工具为主，以期调整优化村卫生室和乡村医生发展环境，为村卫生室和乡村医生的科学可持续发展提供助力。第三阶段乡村医生政策工具的使用以供给型工具为主，以期为村卫生室建设和乡村医生发展提供充足的外部推动力，促进村卫生室尽快补足短板，筑牢三级医疗卫生服务网的网底，为建成全方位全生命周期的基本医疗卫生服务体系奠定基础。

表4 Y维度分布情况

4 讨论

4.1 从总体构成来看，政策工具的使用以环境型为主，需求型工具较少

在政策编码中，环境型、供给型和需求型政策工具分别占49.27%、33.82%、16.92%，说明乡村医生政策工具的使用以环境型为主，而需求型工具使用较少。查阅相关文献发现政策工具的使用大都以环境型为主，不可否认各种政策都需要目标、规划等的指引，来明确其发展建设方向，但是过分关注环境型政策工具的使用，必然会导致供给型以及需求型政策工具的不足，不利于政策的平稳健康发展[7]。需求型工具主要表现为政策对乡村医生的拉动力，是乡村医生政策发展的直接动力，其使用较少可能会弱化政策效力，拉长政策低效期阻碍政策效果的发挥[8]。建议合理应用三类政策工具，尤其要重视并增加需求型政策工具的使用，发挥政府购买、价格补贴及医保支付的拉动作用，同时要在环境型、供给型和需求型工具之间做好配合以形成多维度政策合力。

4.2 从内部结构来看，各类政策工具使用不均衡

在环境型政策工具中，目标规划与法规管制使用较多，标准设计和监督考核使用相对较少。要发挥标准设计和监督考核的作用，在政策中明确规定相关标准与监督考核要求，尽快制定或完善相关细则。如依托医联体的建设，设计完善双向转诊标准和流程，进一步细化基层医疗卫生机构的职能，推进基层首诊[9]，形成基层医疗卫生机构和医院功能区分合理、协作配合、互相转诊的服务体系；建立科学有效的绩效考核体系及其监督体系，注重对基本公共卫生服务、基本医疗服务、乡村医生能力素质以及村民评价等多方面的综合考察，对乡村医生工作进行全面的评价，同时要确保考核的公平公正，加强对考核结果的运用，将各项补助与绩效考核结果直接挂钩，充分发挥绩效考核的激励约束作用[10-11]。

在供给型政策工具中，人才培养使用最多，而基础设施建设、科技信息支持和师资建设使用相对较少。建议增加上述工具的使用，加大对村卫生室基础设施建设的资金投入，尤其在科技信息支持方面，要大力发展“互联网+医疗健康”服务。推进“互联网+”人工智能应用服务，开展基于人工智能技术、医疗健康智能设备的移动医疗示范，实现个人健康实时监测与评估、疾病预警、慢病筛查和主动干预等[12]；依托医联体的建设，推进远程诊疗、在线咨询等线上诊疗的发展，加大上级医院对村卫生室的技术支持，提高乡村医生服务能力。

需求型政策工具中政府购买、价格补贴、医保支付和示范项目的使用均较少，建议政府加大关于政府购买、价格补贴、医保支付和示范项目方面的政策制定。如在农村地区大力推行家庭医生签约服务，并根据各地的医疗水平、签约人群结构以及医保基金和基本公共卫生服务经费的承受能力等确定具体的标准及保障范围；进一步完善基本药物制度，加大对村卫生室实施药品零差价的补贴力度，由中央及地方各级政府按相应比例补贴实施药品零差率制度所产生的药价降差，同时要加强对村卫生室基本药品采购的监管力度，建立健全村卫生室用药监督管理体制机制[13]。

4.3 乡村医生政策仍需重视及调整

在新医改的第一、二阶段，乡村医生政策工具的使用以环境型为主，政府出台政策规定乡村医生发展的规划、目标等，明确其发展方向及框架，为村卫生室和乡村医生的科学可持续发展奠定基础。这期间政策工具也在逐步进行调整优化，环境型工具的占比有所下降，供给型工具的占比有所增加。第三阶段乡村医生政策工具的使用以供给型为主，通过为村卫生室建设和乡村医生发展提供资金、人才等，改善了村卫生室的硬件条件，提高了乡村医生的服务能力，为村卫生室尽快补足短板，筑牢三级医疗卫生服务网的网底，进而建成全方位全生命周期的基本医疗卫生服务体系奠定基础。

新医改三个阶段中需求型政策工具的使用均较少，而需求型工具的缺失会对乡村医生工作积极性和稳定性产生不利影响，使村卫生室发展后继乏力。因此，要重视并增加需求型政策工具的使用，可通过增加基本公共卫生补助、药物补助，完善与服务相协调的弹性财政补偿机制等方式提高乡村医生的收入，使其劳动付出和社会价值得到充分体现，激励其提供更多高质量的基本卫生服务[14-15]。当前我国医改进入深水区，改革任务更为艰巨，但“强基层”这一基本原则我们仍要贯彻落实，政府仍然要重视乡村医生政策的制定，调整各类政策工具的使用，不仅要出台相关细则及具体举措，更要抓好相关政策的贯彻落实。要充分考虑农村卫生工作的实际情况，建立有效的乡村医生激励机制，着重解决乡村医生的身份及养老问题，提高乡村医生的收入及工作满意度，从而稳定乡村医生队伍，促进村卫生室和乡村医生的科学可持续发展。